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1.胰腺外分泌型糖尿病研究进展
作者：周筱雨,张菂,胡良皞,李兆申
作者单位：海军军医大学
关键词：糖尿病;胰腺外分泌功能不全;胰腺炎;胰腺肿瘤
［摘要］ 胰腺外分泌型糖尿病（DEP）曾被称为胰腺糖尿病、胰源性糖尿病、3c 型糖尿病等，目前其发病率已 超过 1 型糖尿病。DEP 的发生机制、临床表现与原发胰腺疾病相关，在管理方面需兼顾胰腺内、外分泌功能，综合治 疗糖尿病和胰腺原发疾病。目前尚无 DEP 相关的指南，其诊断标准、与 2 型糖尿病的鉴别、降糖方案的选择等皆为 临床实践中的难点。本文回顾了 DEP 相关的临床研究，对其术语演变、发生机制、临床表现、并发症、诊断、管理 方案等进行综述。
胰腺是人体第二大消化腺，具有内、外分泌 功能。外分泌部主要由腺泡细胞和导管构成，分泌 多种消化酶进入肠道，对消化食物起到重要作用。 内分泌部又称为胰岛，散在分布于胰腺实质内，主 要合成分泌胰岛素、胰高血糖素等多种激素，参与 人体的糖代谢调节。当存在胰腺外分泌疾病时，在 多种机制的共同作用下，胰腺内分泌功能也会受到 影响，出现糖代谢紊乱，从而导致糖尿病。一项回 顾性队列研究（n＝31 789）报道，胰腺疾病后糖 尿病在成人发病的糖尿病中占 1.8%，而 1 型糖尿 病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和 2 型糖尿 病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）分别占 1.1% 和 97.1%；从发病率来讲，胰腺疾病后糖尿病为 2.59/10 万， 高 于 T1DM（1.64/10 万）， 但远低 于 T2DM（142.89/10 万）［1］。这类糖尿病的发生 机制不同于 T1DM 和 T2DM，2017 年 Petrov［2］ 首次将胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化这 3 类 疾病相关的糖尿病统称为胰腺外分泌型糖尿病 （diabetes of the exocrine pancreas，DEP）。 本 文 从 DEP 的定义、术语演变、发生机制、临床表 现、并发症、诊断、管理方案等方面展开综述。
1 定义和术语演变
胰腺外分泌疾病相关糖尿病的含义和命名经 历了几次演变。19 世纪末，有学者发现动物在切 除胰腺后会出现糖尿病，于是将这类糖尿病命名为 胰腺糖尿病（pancreatic diabetes）［3］。20 世纪中 叶，随着对胰腺功能认识的加深，又有学者将这类 由于胰腺的损伤和疾病启动的糖尿病称为“胰腺 剥夺糖尿病（pancreoprivic diabetes）”和“胰源性 糖尿病（pancreatogenic diabetes）”［4］。1997 年， 糖尿病国际专家委员会提出了 4 种分类：T1DM、 T2DM、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。在 该分类列表中，胰腺外分泌功能损害背景下的糖尿 病被归类为特殊类型（编号为“Ⅲ”）下的第 3 亚 类（编号为“C”）［5］。2008 年，Hardt 等［6］ 依 据该列表的编号，称这类糖尿病为“3c 型糖尿病 （type 3c diabetes mellitus，T3cDM）”。尽管这一 称谓在其后多年间被广泛使用，但并未得到学界的 一致认可。2020 年起，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的指南中新增了 这类糖尿病的相关内容，并使用了“胰腺糖尿病或 胰腺外分泌背景下的糖尿病（pancreatic diabetes or diabetes in the context of disease of the exocrine pancreas）”这一命名［7］。
然而，随着糖尿病机制研究的不断深入，人们意 识到几乎所有类型的糖尿病都与胰腺息息相关，有 学者提出“胰腺糖尿病”“胰源性糖尿病”“胰腺 剥夺糖尿病”等称谓的词义过于宽泛，无法突出胰腺 外分泌功能损害这一病理生理特点［2］。Petrov 教授 团队研究发现，在胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化这 些胰腺疾病的病程中，胰腺外分泌部和胰腺小叶间 （而非胰岛）会发生明显的脂肪沉积，导致胰腺外 分泌功能受损［8］。不仅如此，脂肪沉积也可能逐渐 累及邻近的胰岛，损伤胰腺内分泌功能，这与目前已 知的 T1DM、T2DM 的发生机制有所不同［9-10］。基 于此，2017 年 Petrov 教授［2］ 提出了 DEP 这一概念， 主要包括胰腺炎后糖尿病（post-pancreatitis diabetes mellitus，PPDM）、胰腺癌相关糖尿病（pancreatic cancer-related diabetes，PCRD）、囊性纤维化相关 糖尿病 3 类［2］。其中，PPDM 自 2022 年起被写入 ADA 指南［11］中。相较于胰腺糖尿病、T3cDM 等 概念，DEP 更精准地将这类糖尿病和其他类型糖尿 病进行了区分，并直观、准确地点明了其病理生理 特点。
2 发生机制
DEP 的发生与原发胰腺疾病息息相关，是多种 机制共同作用的结果，尚未完全阐明。目前研究认 为 PPDM 的发生主要有 3 种机制［12］：（1）慢性 胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）胰腺纤维化不断 进展或重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）胰腺坏死和感染，都可能直接损伤胰岛组 织，导致胰岛 β 细胞减少、胰岛素绝对缺乏。 （2）胰腺在炎症环境下会释放 TNF、IL 等多种促 炎因子，抑制胰岛素的分泌，同时也会引起胰岛素抵抗［13］。（3）胰腺损伤会导致胰腺 PP 细胞分泌 胰多肽不足，引起肝脏胰岛素受体减少、敏感性下 降，出现胰岛素抵抗［14］。
胰腺癌、囊性纤维化等病因继发糖尿病的机 制更为复杂，目前仍未研究透彻。其可能与多种免 疫、遗传等因素引起的副肿瘤效应、多器官纤维 化、淀粉样蛋白沉积等相关，进而导致 β 细胞功能 障碍和胰岛素抵抗［15-16］。
3 临床表现和并发症
除外胰腺原发疾病的临床表现，DEP 的临床 表现同样包括典型的糖尿病“三多一少”症状，即 多饮、多尿、多食、体重减轻。然而，与 T2DM 不 同，DEP 可表现为“脆性糖尿病”，即血糖忽高忽 低、波动幅度大，易出现低血糖事件。
在 DEP 中，PPDM 是占比最大的一类，根据 胰腺炎类型的不同，PPDM 还可分为急性胰腺炎后 糖尿病（post-acute pancreatitis diabetes mellitus， PPDM-A）和慢性胰腺炎后糖尿病（post-chronic pancreatitis diabetes mellitus，PPDM-C）2 个亚型［2］ ， 其并发症和临床转归是目前临床研究的热点。
一项队列研究发现，PPDM-A 和 PPDM-C 的严 重低血糖发生风险分别为T2DM的3.8倍和7.4倍［17］ 。 这可能与胰岛α细胞数量减少和功能障碍有关，导致 机体对低血糖的敏感性下降，在使用降糖药后胰高血 糖素的反馈分泌不足［18］。此外，多数患者还会伴有 胰腺疾病和不同程度外分泌功能受损的临床表现，如 反复或持续的中上腹疼痛、腹胀、脂肪泻、营养不 良等。Lin等［19］对 506 例PPDM-C患者和 5 060 例无 CP的糖尿病患者资料进行了回顾性分析，发现前者酮 症酸中毒、高渗状态、低血糖和死亡风险更高（P＜ 0.000 1）。Cho 等［20］ 回顾性分析了 PPDM（n＝ 491）、T2DM合并胰腺炎（n＝1 051）、胰腺炎（n＝ 6 933）、T2DM（n＝131 368）患者数据，结果显示 4组患者中胰腺癌的发生率分别为3.1%、2.3%、2.0% 和 0.6%，其中 PPDM-A 的胰腺癌发生风险是 T2DM 的 5 倍（调 整 HR＝5.08，95% CI 2.49～10.33）， PPDM-C 的胰腺癌发生风险则高达 T2DM 的 12 倍 （调整 HR＝11.95，95% CI 5.59～25.53）。
糖尿病慢性并发症一直以来备受关注，主要包 括心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和 糖尿病足 5 类。其中心血管疾病是糖尿病患者最 主要的死亡原因，过去认为由于脂肪吸收不良等因 素，伴有胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI）的 DEP 患者可能较少发生心血 管并发症［18］。然而，丹麦的一项回顾性队列研究 发现，PPDM-A 和 PPDM-C 患者主要心血管事件 的发生率与 T2DM 患者相比差异均无统计学意义 （P＝0.559 9、0.911 0）［17］。新西兰的一项研究 也得出类似结论，该研究对 PPDM 和 T2DM 患者 进行年龄和性别匹配后分析发现，两者心血管事 件相关死亡率相似［21］。对于视网膜病变，Jamison 等［22］报道北爱尔兰 PPDM-C 患者视网膜病变的患 病率为 37%，与已有报道的 T2DM 视网膜病变患 病率［23］相似。Dugic 等［24］发现，PPDM 患者微血 管病变的发生率高于确诊 CP 前患有糖尿病的患者 （67.9% vs 55.6%，P＜0.05），包括肾病（45.0% vs 32.5%）、 神经病变（42.2% vs 31.0%）、 视 网膜病变（24.8% vs 12.8%）、糖尿病足（13.8% vs 9.5%）。此外，另有研究表明 PPDM-C 患者与 T2DM 患者相比，神经病变、肾病、视网膜病变、 心血管疾病和外周动脉疾病的发生风险更高，在 PPDM-A 患者中也存在这样的趋势，但差异无统计 学意义［25］。
4 诊断和鉴别诊断
虽然 DEP 具有特定的机制及临床特点，但目 前临床诊断上仍存在一些争议。2013 年 Ewald 和 Bretzel［26］ 针对这类糖尿病提出了相关的诊断依据。 其中，3 条主要特征需全部满足，分别是：（1）存 在 PEI（通过粪弹性蛋白酶检测或直接胰腺功能测 定）；（2）影像学检查（超声内镜、MRI、CT） 发现胰腺存在病变；（3）T1DM 相关的自身免疫 标志物阴性。此外，还提出 4 条次要特征：（1）胰 岛 β 细胞功能受损；（2）无明显胰岛素抵抗； （3）肠促胰素分泌受损；（4）血清脂溶性维生 素水平降低。2022 年的 ADA 指南中也引用了上述 3 条主要标准作为这类糖尿病的特征［11］。但是， 该诊断依据仍存在很多争议和局限性，主要聚焦 于 PEI 能否作为 DEP 的诊断标准。首先，并非所 有的胰腺疾病患者都会出现 PEI，Petrov 教授［2］ 认为 PEI 只是 DEP 发生的危险因素，而不能作为 诊断标准。其次，PEI 在其他类型糖尿病患者中也 不少见，多项研究报道 T1DM 和 T2DM 患者也存在 PEI，患病率分别为 40%（26%～74%）和 27% （10%～56%）［27］。第三，临床上 PEI 的检测与诊 断本身存在局限性，作为金标准的 72 h 粪便脂肪吸 收试验法费时、烦琐，临床上较少开展；而目前常 用的粪弹性蛋白酶 1 检测法对轻中度 PEI 的灵敏度 较差。
临床上 DEP 的诊断仍存在许多困境，当患者 同时确诊胰腺疾病和糖尿病时常常无法确定因果 关系，此外还需考虑到许多患者存在其他类型糖 尿病（如 T2DM）合并胰腺疾病的情况。DEP 和 T2DM 的鉴别是困扰临床医师的难点之一，一方面 是由于 DEP 的诊断标准尚有许多局限性和争议， 另一方面则是因为这类糖尿病尚无特异且灵敏的 诊断标志物。Qi 等［28］的研究或许有助于 PPDM 与 T2DM 的鉴别，该研究比较了这两类患者在混合 餐试验后的肠道激素水平及胰腺相关指标，发现 PPDM 患者的 C 肽、胰岛素、胃饥饿素、YY 肽的 水平更低，且胰岛素敏感性更高、胰岛 β 细胞功能 受损更严重，而两者糖化血红蛋白、血糖、胰高血 糖素、胰多肽、胰高血糖素样肽 1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）、胃抑制肽水平无明显差异。 值得一提的是，在诊断 PPDM 时需排除因胰腺炎发 作或治疗引起的应激性高血糖，建议患者出院 90 d 后再复查空腹血糖或糖化血红蛋白［4］。多数学者 认为在诊断 PPDM 时应充分考虑胰腺炎和糖尿病 发生时间的先后关系，在现有报道中大多直接将胰 腺炎确诊后发现的糖尿病划分为PPDM［29］ 。因此， 综合考虑患者胰腺疾病病史、影像学资料、多种胰 腺和肠道激素水平等因素可以更好地识别 DEP。
5 管理方案
对 DEP 患者进行全面评估有助于确定个体化 的治疗目标并制定合理的管理方案。应详细询问 患者的病史并进行必要的检查，包括但不限于胰 腺内外分泌功能、肝功能、肾功能、血脂、营养 状况、激素水平。胰腺内分泌功能的评估需涵盖 血糖水平、胰岛功能及胰岛素抵抗情况，检测空 腹血糖、餐后 2 h 血糖、胰岛素、C 肽等指标，必 要时可通过连续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）了解血糖波动情况并尽快确定 降糖治疗方案。胰腺外分泌功能主要通过粪弹性蛋 白酶 1 检测，同时需关注患者脂肪泻症状。此外， 在初诊和复诊过程中也应注意糖尿病并发症和胰腺 癌的筛查。
DEP 的管理较为复杂，需同时兼顾胰腺内、外 分泌功能，为患者制定个体化的管理方案。一方面 控制原发胰腺外分泌疾病的进展，防治营养不良、 胰腺假性囊肿等各种相关并发症；另一方面是降糖 治疗，避免出现酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等 急性代谢紊乱，预防和延缓慢性并发症的发生、发 展。目前尚未有针对 DEP 相关的指南，临床管理 原则依旧遵循糖尿病管理的五大方面：患者教育、 营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。
5.1 生活方式改善 生活方式的改善在 DEP 治疗 中贯穿全程，主要包括戒烟、戒酒、规律运动和饮 食控制。外分泌功能受损的患者可能并发营养不 良，需注意定期评估营养状况，适当补充脂溶性维 生素和微量元素，如果无严重脂肪泻则无须刻意减 少脂肪摄入［30］。
5.2 降糖药物治疗 降糖药主要依据患者血糖情 况、胰岛素缺乏和胰岛素抵抗程度进行选择，初始 阶段通常使用二甲双胍或联用其他口服降糖药，随 着疾病进展，后期往往需要接受胰岛素治疗。早期 患者血糖轻度升高或有明显胰岛素抵抗时建议首选 二甲双胍治疗，该药不易引起低血糖，并且在预防 并发症方面有额外益处。动物实验和临床研究都 证明二甲双胍可以抑制胰腺癌的发生［31-32］。对于 PPDM 患者，使用二甲双胍可减少心肌梗死、脑卒 中等急性心血管事件的发生风险，降低患者的死亡 率［33-34］。Cho 等［34］发现在 PCRD 患者中，二甲双 胍治疗带来的生存获益并不明显；但对于非晚期、 未转移的胰腺癌患者，有研究表明二甲双胍治疗后 患者生存期有所延长［32-34］。需注意的是，二甲双 胍存在腹部不适、恶心呕吐、腹泻等消化道不良反 应，同时也可能导致体重下降，对于已存在明显消 化道症状或营养状况不佳的胰腺疾病患者，在选用 二甲双胍时仍需谨慎。
一般而言，若单用二甲双胍疗效不佳，可联用 其他口服降糖药。但其他几类药物目前尚无在DEP 中应用的相关研究，需谨慎使用。促胰岛素分泌剂 （磺脲类和格列奈类）降糖效果较好，但低血糖风 险较高。噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮）可以 增加靶细胞对胰岛素的敏感性，单独使用时不易发 生低血糖；但是这类药物与骨折的风险增加有关，而 PEI 患者可能会继发骨质疏松，使用时需权衡 利弊［35］。
肠促胰素类药物是近年来应用的新型降糖药， 包括二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4） 抑制剂（如西格列汀）和 GLP-1 受体激动剂（如 利拉鲁肽）。这类药物通过调节 GLP-1 的活性促 进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，达到调节血 糖的目的。这类药物直接作用于胰腺，影响胰腺的 生理功能，有潜在的诱发急性胰腺炎等不良事件的 风险，但也有学者认为它们并不会增加胰腺炎或 胰腺癌的发生风险［36-38］。尽管存在争议，2024 年 ADA 指南依然提到了 DEP 患者应避免使用肠促胰 素类等会使胰腺炎风险增加的药物［39］。DPP-4 抑 制剂的不良反应以鼻咽炎、上呼吸道感染、水肿、 头痛为主，而 GLP-1 受体激动剂则有更明显的胃肠 道不良反应（约 10%～50% 的患者），包括恶心、 腹泻呕吐、便秘等［40］。此外，GLP-1 受体激动剂 还具有减缓胃排空、抑制食欲的作用，从而减少食 物吸收、减轻体重，但胰腺外分泌疾病患者本身消 化吸收功能有所减退，使用这类药物可能会引起或 加重营养不良［41］。目前并无针对 DEP 患者使用肠 促胰素类药物的数据，其安全性、有效性和对原发 胰腺疾病的影响仍缺乏相关的临床研究证据。
相较于 T2DM 患者，DEP 患者的血糖更不易 控制，当通过改善生活方式和口服降糖药治疗仍无 法达到理想的血糖水平时，应及时开始胰岛素治 疗。Woodmansey 等［1］报道了 PPDM 患者在诊断 后 1 年和 5 年血糖控制不良的比例，分别为 40.3% 和 61.9%，均显著高于 T2DM 患者。在胰岛素使用 方面，PPDM患者使用时机远早于T2DM患者，使用 比例也高于T2DM患者［1,42］。研究发现，诊断后 1 年 PPDM-C、PPDM-A、T2DM 患者使用胰岛素的比 例分别为 28.9%、9.7%、1.4%，诊断后 5 年上升为 45.8%、20.9%、4.1%［1］。胰岛素的使用涉及制剂 选择、治疗方案、注射装置、血糖监测等多个方 面，DEP 患者初始剂量的计算可以参照 T1DM，根 据血糖控制效果酌情调整［13］ 。由于“脆性糖尿病” 的特点，在单用胰岛素或联用其他降糖药时，需注 意避免低血糖的发生，必要时可使用胰岛素泵。
5.3 血糖监测 目前常用的血糖监测方法包括毛 细血管血糖监测、糖化血红蛋白监测、CGM 等， 应综合考虑患者血糖情况、降糖药物使用、血糖 控制目标等因素制定合适的监测方案。近年来，许 多研究表明相较于传统的指尖血糖监测，CGM 更 有利于患者血糖控制。Martens 等［43］开展的一项多 中心随机对照研究结果显示，在接受基础胰岛素治 疗、血糖控制不佳的 T2DM 患者中，与指尖血糖监 测组相比，CGM 组在 8 个月时糖化血红蛋白水平 下降程度更大（－1.1% vs －0.6%，P＝0.02）；类 似的，Leelarathna 等［44］在 T1DM 患者中也发现使 用 CGM 比指尖血糖监测能使糖化血红蛋白水平下 降更多（－0.8% vs －0.2%，P＜0.001）。然而， 目前尚无针对 DEP 患者的 CGM 临床研究，仍缺乏 相关数据来明确 CGM 在 DEP 患者中是否具有改善 血糖控制的作用。
5.4 PEI 的治疗 胰酶替代疗法是 PEI 首选的治疗 方式，有助于提高脂肪、蛋白质和维生素的吸收， 同时缓解消化不良症状、维持良好的营养状况［45］ ， 但其对 DEP 的治疗作用尚无相关研究。
6 小 结
随着相关研究的不断深入，DEP 受到越来越多 的关注。DEP 发病率已超过 T1DM，现有研究表明 DEP 与其他类型糖尿病不同，有着特殊的病理生 理特点和临床表现，管理方案的制定需兼顾患者胰 腺内、外分泌功能，综合治疗胰腺原发疾病和糖尿 病。目前 DEP 相关的机制、临床特点、并发症、 治疗与管理等方面的研究仍十分欠缺，未来需要更 多的循证医学证据，以进一步明确其特征并制定更 优的诊疗计划。
2.术前血脂对急性跟腱断裂患者术后恢复的影响
作者：高润泽,陈万卓,仲 铖,年申生,谢 杨
作者单位：海军军医大学
关键词：跟腱断裂;低密度脂蛋白;危险因素;围手术期;预后
［摘要］ 目的 探讨术前血脂水平对急性跟腱断裂（AATR）患者术后恢复的影响。方法 回顾性分析 2021 年 1 月至 2024 年 1 月我院创伤骨科收治的 353 例 AATR 患者的临床资料，包括患者的一般临床资料及术前空腹状态下 血生化相关指标。记录术后半年时患者的跟腱完全断裂评分（ATRS）和美国足踝矫形外科协会（AOFAS）踝 - 后足 功能评分，并进行分组：ATRS≥80 分为术后恢复良好组，ATRS＜80 分为术后恢复不良组；AOFAS 评分≥90 分为术 后恢复良组，AOFAS评分＜90分为术后恢复不良组。采用单因素和多因素logistic回归分析患者术后恢复的影响因素。 结果 按 ATRS 分组中，术后恢复良好组患者的血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL） 水平低于术后恢复不良组（均 P＜0.05）；按 AOFAS 评分组中，术后恢复良好组患者的血清 TG、TC 水平低于术后 恢复不良组（均 P＜0.05）。单因素 logistic 回归分析结果显示，按 ATRS 分组中，血清 TG、TC、LDL 水平升高是 AATR 患者术后恢复不良的危险因素（均 P＜0.05）；按 AOFAS 评分分组中，血清 TG、TC 水平升高是 AATR 患者 术后恢复不良的危险因素（均 P＜0.05）。多因素 logistic 回归分析结果显示，血清 LDL 水平升高是 AATR 患者术后 恢复不良的独立危险因素（P＜0.05）。结论 术前血清 LDL 水平升高与 AATR 患者术后恢复不良的风险增加有关。 对 AATR 患者进行术前血脂管理，可能对其术后功能恢复具有积极作用。
急性跟腱断裂（acute Achilles tendon rupture， AATR）是运动医学领域一种常见且严重的损伤， 在竞技体育领域，它可能会对运动员的职业生涯造 成毁灭性打击；在普通人群中，它也会严重干扰休 闲运动爱好者的日常生活，影响其活动能力和生活 质量。此类损伤恢复周期较长，临床治疗方案主要 为保守治疗和手术治疗［1］。保守治疗虽有一定优 势，但存在跟腱恢复周期长、再断裂风险高等局限 性。相比之下，传统开放式手术不仅能实现跟腱的 精准牢固修复，还具有操作简便、效果显著的优 势。特别是近年来随着手术技术的持续创新，如采 用改良 Kessler 缝合法后，患者术后功能恢复良好， 并发症发生率显著降低，疗效确切［2］。但是仍有部 分患者会面临术后恢复周期长、踝关节活动受限 等困扰日常生活的问题。鉴于上述情况，探究影响 AATR 患者术后恢复的因素，尤其是术前可调控的 因素，对于优化围手术期管理、改善患者预后具有 重要意义。
血脂水平对骨科疾病患者术后恢复的影响已 成为临床研究热点之一。研究显示，血清总胆固醇 （total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平升高可能是股骨颈骨折 AO 中空加压螺纹钉内固定术后患者并发股骨头缺 血性坏死的危险因素［3］。在脊柱外科领域，TC、 LDL、 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein， HDL）水平异常亦被证实与 L1～L4 椎体骨折患者 康复进程密切相关，其中氧化型 LDL 胆固醇可抑 制成骨细胞分化，减少骨组织血液灌注，从而阻碍 骨折愈合［4］。术前血清甘油三酯（triglyceride， TG）、TC 高 水 平 及 载 脂 蛋 白（apolipoprotein， Apo） A1 低水平可能是膝关节炎全膝关节置换术 后患者恢复不良的危险因素［5］。既往研究发现， 空腹尿酸、TC、TG 等血清学指标升高与跟腱断裂 风险增加有关［6］。然而，目前尚不清楚血脂水平对 AATR 患者术后恢复的具体作用。本研究旨在探讨 AATR 患者术前空腹血脂水平对术后恢复的影响， 以期为优化 AATR 患者围手术期管理策略、促进 术后康复提供理论依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本研究为病例对照研究，选取 2021 年 1 月至 2024 年 1 月在我院创伤骨科确诊为 AATR 并接受改良 Kessler 缝合法手术治疗的患者 353 例作为研究对象。纳入标准：（1）经临床症 状、体征及影像学检查确诊为单侧 AATR，病程在 1 周以内；（2）损伤类型为闭合性损伤；（3）跟 腱断裂部位距离跟骨结节≥3 cm；（4）患者术后 半年内能够按时进行门诊复查，并配合完成相关评 估。排除标准：（1）双侧跟腱断裂或合并有其他 损伤；（2）跟腱断裂病程≥1 周，考虑为陈旧性 损伤；（3）开放性跟腱断裂；（4）跟腱断裂部位 距离跟骨结节＜3 cm；（5）术后半年未定期复查 导致资料缺失者；（6）合并有其他严重疾病，如 严重糖尿病、血脂严重异常、严重心脑血管疾病或 严重肝肾功能不全等。
1.2 资料收集 收集患者的性别、年龄、身高、 体重、BMI。所有患者入院后次日晨起空腹（禁食 至少 10 h ）采集血液标本，检测术前血清指标，包 括TG、TC、HDL、LDL、Apo A1、Apo B、血糖水平。 术后半年患者于门诊复查时，采用跟腱完全断裂评 分（Achilles tendon total rupture score，ATRS）和美 国足踝矫形外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝 - 后足功能评分对 患者恢复情况进行评估。ATRS≥80 分记为术后恢 复良好，ATRS＜80 分记为术后恢复不良；AOFAS 评分≥90 分记为术后恢复良好，AOFAS 评分＜90 分记为术后恢复不良。
1.3 手术方法 均采用椎管内麻醉，或椎管内麻醉＋ 神经阻滞麻醉。患者麻醉成功后取俯卧位，于大腿 根部扎止血带。抬高患肢并使用驱血带驱血，随后将止血带充气至 30～35 kPa。以跟腱断裂处为中 心，做一长约 3～5 cm 纵行切口，暴露跟腱断端并 标记两侧断端。在近端跟腱断端上方约 5 cm 处用尖 刀于跟腱两侧各做一长约 0.5 cm 切口，用 5 号尼龙 缝线由外侧切口横穿至内侧切口，缝线以 45°从跟腱 中部走行，于近端断端内引出。将缝线穿入远端跟 腱断端，于断端约 5 cm 处内侧穿出，并于同一水平 外侧做一长约 0.5 cm 切口，将缝线由内向外横穿跟 腱，再次从跟腱中部走行，最终于远端断端穿出， 与缝线尾部交会。在近端跟腱断端上方约 3～4 cm 处重复上述操作，使不同距离穿入的 2 根缝线于断 端交汇，同时打结收紧。用 2-0 可吸收缝线间断加 强缝合 3～6 针，彻底冲洗伤口后，逐层缝合关闭 切口。
1.4 术后管理 术后踝关节跖屈位短腿石膏固定 2周，然后改为功能位石膏固定 2 周。4 周后拆除石 膏进行踝关节跖屈和背伸锻炼，6 周后穿足跟垫高 支具进行部分负重的下地行走，8 周后逐渐恢复下 肢负重行走，12 周后完全恢复下肢负重行走。通 过门诊复查随访指导患者术后功能锻炼。
1.5 统计学处理 应用 SPSS 25.0 软件进行统计 学分析。计量资料以 x±s 表示，组间比较采用 t 检 验；计数资料以例数表示，组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher确切概率法。将单因素logistic分析中P＜0.05 的变量纳入多因素 logistic 回归分析，筛选 AATR 患 者术后恢复的影响因素。检验水准（α）为 0.05。
2 结 果
2.1 患者一般资料比较 根据 ATRS 评估 AATR 患者的术后恢复情况，272 例患者术后恢复良好 （ATRS≥80 分），81 例术后恢复不良（ATRS＜80 分），术后恢复良好组患者的血清 TG、TC 和 LDL 水平低于恢复不良组，差异有统计学意义（均 P＜ 0.05）。根据 AOFAS 评分评估 AATR 患者的术后 恢复情况，281 例患者术后恢复良好（AOFAS 评 分≥90 分），72 例术后恢复不良（AOFAS 评分＜90 分），术后恢复良好组患者的血清 TG、TC 水平低 于恢复不良组，差异有统计学意义（均 P＜0.05）。 无论按 ATRS 分组还是按 AOFAS 评分分组，两组 患者在性别、年龄、BMI、HDL、Apo A1、Apo B 及空腹血糖方面的差异均无统计学意义（均 P＞ 0.05）。见表 1。
2.2 AATR 患者术后恢复的单因素 logistic 回归 分析 将术后恢复良好与恢复不良作为因变量， 以 年 龄、BMI、TG、TC、HDL、LDL、Apo A1、Apo B、 空 腹 血 糖 为 自 变 量，纳 入 logistic 回 归 模 型 进 行 分 析。 变 量 赋 值：ATRS≥80 分 赋值为 1，ATRS＜80 分赋值为 0；AOFAS 评 分≥90 分赋值为 1，AOFAS 评 分＜90 分赋值 为 0。
单因素 logistic 回归分析结果显示，按 ATRS 分组中，血清 TG、TC、LDL 水平升高是 AATR 患 者术后恢复不良的危险因素（均 P＜0.05），见表 2；按 AOFAS 评分分组中，血清 TG 和 TC 水平升 高是 AATR 患者术后恢复不良的危险因素（均 P＜ 0.05），见表 3。
2.3 AATR 患者术后恢复的多因素 logistic 回归 分析 按 ATRS 分组中，将术后恢复良好与恢复不良 作为因变量，以 TG、TC、LDL 为自变量，进行多因素 logistic 回归分析，结果显示血清LDL 水平升高是AATR 患者术后恢复不良的危险因素（P＜0.05），见表 4。
按AOFAS评分分组中，将术后恢复良好与恢复 不良作为因变量，以TG、TC为自变量，进行多因素 logistic回归分析，结果显示血清TG、TC水平升高与 AATR患者术后恢复不良无统计学相关性（P＞0.05）， 见表 5。
3 讨 论
本研究旨在探讨术前血生化指标对 AATR 患 者术后恢复的影响。多因素 logistic 回归分析结果 表明，血清 LDL 水平升高是术后患者 ATRS 降低的 独立危险因素，这一发现为 AATR 患者的围术期管 理提供了重要的临床参考依据，同时也引发了我们 对 AATR 患者术后恢复相关因素的进一步思考。 血脂异常影响 AATR 患者术后恢复的具体机 制尚不完全清楚。已有研究显示，高脂血症与跟腱 断裂及术后并发症密切相关［7］。血清 LDL 水平与 部分跟腱疾病的发病存在相关性。家族性高胆固 醇血症作为最常见的遗传代谢疾病之一，是由一组 遗传性疾病所引起，其典型特征为血脂重要成分之 一的 LDL 水平异常升高［8］。这种升高会促使动脉 粥样硬化斑块沉积，进而增加血栓形成的风险［9］。
小血栓、闭塞性动脉疾病和血流量减少会扰乱肌腱 的微血管系统，造成局部血液循环不足。局部血液 循环不畅可进一步导致组织缺氧，同时使营养和能 量代谢受到损害。这些不利因素相互叠加，极有可 能在AATR患者术后恢复过程中发挥重要作用［10］ 。 肌腱黄瘤（tendinous xanthoma，TX）主要由脂质 和单核细胞衍生的泡沫细胞组成，通常由脂蛋白代 谢紊乱引起［11］，且与冠状动脉粥样硬化存在独立 关联，血脂水平的异常可能也会造成跟腱结构的改 变［12-15］。TX 是部分肌腱（主要是跟腱和手部的伸 肌肌腱）内的脂质沉积物，会导致肌腱产生弥漫 性或局灶性增厚，易引发炎症，偶尔也会导致疼痛 与功能障碍［16］。既往研究发现，TX 在家族性高 胆固醇血症患者中表现出一定的特异性［8］，但是 也有部分家族性高胆固醇血症患者不会发生 TX， 目前的研究尚不能很好地解释这一现象，这可能与 巨噬细胞对氧化型 LDL 颗粒的炎症反应存在个体 差异有关［17］。然而 Harada 等［18］和 Murano 等［19］ 的研究发现，家族性高胆固醇血症患者血清中胆固 醇的浓度与跟腱断裂之间存在相关性，而 TX 患者 发生跟腱断裂也较为常见。也有研究显示，跟腱断 裂患者的血清胆固醇、TG 和 LDL 水平均高于健 康人群，提示患者体内异常升高的特定血脂成分可 能对跟腱的结构产生不利影响［20］。一项 meta 分析 的结果同样显示跟腱结构变化和跟腱疼痛与 TG、 TC、LDL 胆固醇水平升高以及 HDL 胆固醇水平降 低有关［21］。跟腱损伤通常与其机械结构有关。跟 腱主干的 70% 是胶原蛋白，其中 95% 为Ⅰ型胶原 蛋白［22-23］。人们最初认为Ⅰ型胶原蛋白组装成纤 维是一个自发和熵驱动的过程，然而有研究表明， 胶原纤维的形成受细胞的密切调控，并与纤连蛋白 的组装动态结合［24］。此外，有脂质沉积的血管平 滑肌细胞（即平滑肌泡沫细胞）会导致胶原蛋白 聚合异常，降低细胞胶原纤维的组装能力。这进 一步改变了跟腱的结构，导致其强度降低［25-26］， 这或许是影响血脂异常的跟腱术后患者功能恢复的重要原因。本研究结果表明，术前血脂水平在 AATR 患者的术后恢复中扮演着关键角色。多因素 logistic 回归分析结果显示，血清 LDL 水平升高与 患者术后恢复不良相关。这一结果与既往研究结 果［7］相符，进一步表明血脂异常，尤其是 LDL 水平 升高对 AATR 患者恢复的不利影响。推测可能与动 脉粥样硬化影响跟腱局部血液循环，进而干扰术后 跟腱组织修复过程中的营养供应和能量代谢有关。
在手术方法及术后管理方面，本研究中所有患 者均采用改良 Kessler 缝合法进行手术治疗，并遵 循统一的术后康复方案，这在一定程度上控制了手 术操作及术后早期处理对研究结果的影响。然而， 我们也意识到不同手术技巧及术后康复训练的个体 差异可能对最终结果产生潜在的影响。如手术过程 中缝线的张力调整、打结方式以及术后早期康复训 练的强度和频率等因素，虽然在本研究中未进行深 入探讨，但在实际临床工作中可能会对患者的术后 恢复产生重要影响。
本研究中，虽然单因素分析结果显示 ATRS 评 估术后恢复良好组与恢复不良组患者血清 TG、 TC 和 LDL 水平存在显著差异，AOFAS 评分评估 术后恢复良好组与恢复不良组患者血清 TG 和 TC 水平存在显著差异，但在多因素 logistic 分析中， 以 AOFAS 评分评估时，血清 TG、TC 水平升高与 患者术后恢复无明显关联。这一现象提示不同的评 分系统在评估 AATR 患者术后恢复情况时可能具有 不同的侧重点和敏感性。ATRS 和 AOFAS 评分在 评估跟腱修复术后的功能恢复情况时具有较好的相 关性，两者具有相似的评估效果，然而 AOFAS 评 分评估相对客观，ATRS 在评估跟腱术后康复效果 时，由患者自评，有一定的主观性。因此，联合使 用量表的评估方法将研究者的客观评估与患者的主 观感受进行有效结合，可以使评估结果更全面、更 准确［27］。
本研究存在一定的局限性。一方面，本研究采 用回顾性调查设计，虽能发现变量间的相关性，但 无法证实因果关系，需进一步开展前瞻性调查研究 加以验证。另一方面，患者术前血清中的指标除血 糖、血脂外，还有其他代谢产物，如尿酸等，这些 也可能影响患者术后恢复，但本研究未予涉及，有 待进一步探索。此外，本研究仅收集了术前血脂、 血糖等数据，缺乏术后动态监测数据，故无法了解 这些指标在术后恢复过程中的变化规律以及它们对 预后的长期影响，未来研究应设计更为全面的监测 方案，包括术前及术后定期检测相关指标，从而更 深入地探究其与 AATR 患者术后恢复的关系。
综上所述，术前血清 LDL 水平升高是 AATR 患者术后恢复不良的危险因素，因此对 AATR 患者 进行术前血脂管理有利于患者术后功能的恢复。
