南京医科大学学报(自然科学版)杂志论文投稿须知？

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南京医科大学学报(自然科学版)杂志投稿须知

　　《南京医科大学学报（自然科学版）》是南京医科大学官方期刊，创刊于1956年，月刊，ISSN1007-4368，CN32-1442/R，连续进入《中文核心期刊要目总览》第3、4、5、6、7、8、9、10版（2000年至今），中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），同时被美国《化学文摘》（CA）、美国《乌利希期刊指南》（Ulrich's Periodicals Directory）、波兰《哥白尼索引》（IC）、《日本科学技术振兴机构中国文献数据库》（JSTChina）、EBSCO、EuroPub、亚洲科学引文索引（ASCI）等著名检索工具收录。屡获中国高校科技期刊研究会优秀期刊、优秀团队奖。

　　办刊宗旨

　　本刊为综合性医学类学术期刊，以引导科技发展、培养学术人才、增进学术交流为办刊宗旨，刊登医学基础、临床、公共卫生、人工智能及医工交叉等领域所取得的新成果、新理论、新技术、新经验。

　　征稿范围

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　　稿件要求

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　　期刊文章：［序号］主要责任者．文献题名［Ｊ］．期刊，出版年，卷（期）：起－止页码

　　中文示例：[1]裴桐忻，张克忠，鲁严.一氧化氮在神经精神疾病中作用的研究进展[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2024,44(8):1155-1164

　　[1]PEI T X, ZHANG K Z, LU Y. Research progress on the role of nitric oxide in neuropsychiatric diseases[J]. Journal of Nanjing Medical University (Nature Sciences), 2024,44(8):1155-1164

　　英文示例：[2] MA X, WANG J, SHI Y, et al. Effect of single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryo transfer on cumulative live births in women with good prognosis undergoingin vitrofertilization: Multicenter Randomized Controlled Trial[J]. Nat Commun. 2024 Sep 5;15(1):7747

　　论著：［序号］主要责任者．文献题名［Ｍ］．版本（初版省略）．出版地：出版者，出版年：起－止页码

　　示例：[2]章雅青. PBL-情境-模拟综合案例护理教程[M].北京:人民卫生出版社, 2015: 1-3

　　ZHANG Y Q. PBL-situation-simulation comprehensive case nursing course[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2015: 1-3

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1.PET显像剂在多发性骨髓瘤中的应用和进展

作者：季彦君,唐立钧

作者单位：南京医科大学

关键词：正电子发射断层扫描;放射性显像剂;多发性骨髓瘤

　　［摘 要］ 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM））是一种后天获得的血液恶性肿瘤，其发病原因目前尚不明确。影像学检查 是检测MM的必要手段。PET/CT将代谢与解剖信息相结合，对于MM的诊断、疗效评估、预后预测等具有重要价值。而18 F⁃氟 代脱氧葡萄糖（18 F⁃FDG）是目前PET最常用的显像剂。然而作为葡萄糖类似物，18 F⁃FDG的摄取不具有特异性，其成像易受多 种因素干扰。近年来，国内外团队对适用于MM的新型PET显像剂进行研究，以期开发更具特异性的显像剂。文章综述了传 统和新型PET显像剂在MM中的临床价值和研究进展。 

　　多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种 后天获得的血液恶性肿瘤，具有高度异质性，其发 病原因目前尚不明确。溶骨性骨病是骨髓瘤的特 征之一［1］ 。健康状态下，成骨细胞、骨细胞和破骨细 胞之间的动态平衡维持正常的骨吸收和骨形成。 当发生骨髓瘤时，由于恶性浆细胞与骨髓间充质干 细胞相互作用，成骨细胞与破骨细胞之间的平衡被 打破，进而导致骨髓瘤骨病（myeloma bone disease， MBD）［2］ 。高达 80%的新诊断多发性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者伴随有骨 病的发生。骨髓瘤骨病可广泛累及全身诸骨，尤其 好发于富含红骨髓的部位，其中最常见的是脊柱、 骨盆、颅骨、肋骨及胸骨［3］ 。而四肢长骨病变中以股 骨和肱骨最为常见。骨痛是MM患者最常见的症状 及就诊原因，除了严重骨痛，患者发生骨骼相关事 件（如病理性骨折、脊髓压迫）的风险也很高。

　　目前在MM的评估和管理中，计算机断层成像 （CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描/计 算机断层扫描（PET/CT）各有其优势和劣势。PET/ CT 结合了PET 的代谢信息和CT 的解剖学信息，在 MM 患者的个性化诊疗中占据独特的地位。18 F⁃氟代脱氧葡萄糖（18 F⁃FDG）是目前PET最常用的显像 剂，对评估MM病灶的活动性具有重要价值。然而， 18 F⁃FDG可因炎症、贫血等导致假阳性结果，也可因 病灶大小、肿瘤异质性和高血糖状态导致假阴性结 果，此外脑组织的高摄取和肾功能不全等因素也可 能影响对MM患者图像的判断。因而18 F⁃FDG在多 发性骨髓瘤中仍存在一定的局限性［4-5］ 。为了克服这 些限制，近年来研究开发新型PET显像剂成为热门 话题。文章主要介绍传统和新型PET显像剂在MM 中的应用现状和研究进展。

　　1 18 F⁃FDG

　　18 F⁃FDG是一种放射性核素标记的葡萄糖类似 物，经细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞，可在细 胞内滞留数小时。恶性肿瘤细胞在瓦博格效应的作 用下摄取、积聚大量18 F⁃FDG，形成PET高代谢图像。

　　1.1 18 F⁃FDG

　　PET/CT的临床价值 2017版国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）共识声明，18 F⁃FDG PET/CT 在早期阶段检测骨损伤方面比MRI能力更强，是评 估和监测治疗反应的金标准，也是评估髓外病变的 首选成像方式，同时也是预测MM预后的一种可靠 工具［4］ 。2019年IMWG关于单克隆浆细胞疾病成像 的共识中则明确指出，当全身计算机断层扫描 （whole ⁃ body CT，WBCT）阴性而全身磁共振成像 （whole⁃body MRI，WBMRI）存在禁忌无法完成时， 18 F⁃FDG PET/CT可以替代WBMRI。而在实验室研究 中，18 F⁃FDG PET/CT是获得基线的首选成像方法［6］ 。 一项Meta 分析显示，18 F⁃FDG PET/CT 在MM诊断中 的灵敏度为64%（45%~79%），特异度为82%（75%~ 88%）［7］ 。

　　1.1.1 18 F⁃FDG检测溶骨性病变

　　骨髓瘤骨病的典型特征为弥漫分布的溶骨性 病变，在CT上呈现为“穿凿样”“虫蚀样”，而PET上 病灶FDG摄取可增高［8］ 。近年来，世界各地的团队 对18 F⁃FDG PET/CT在骨髓瘤骨病中的应用价值进行 了深入研究。总体而言，18 F⁃FDG PET/CT 和MRI检 出率基本相当［9］ 。一项包括 46 例患者的研究显示 18 F⁃FDG PET/CT检出骨髓瘤骨病的灵敏度为69.6%［10］ 。

　　同为溶骨性病变，MBD与骨转移的鉴别是常见 难题。通常，MBD呈弥漫性轻度摄取且代谢差异大， 而溶骨性转移瘤则多表现为明显高摄取。Li等［8］ 的 研究认为，区分MBD和骨转移的最佳临界最大标准 摄取值（standardized uptake value，SUVmax）为2.65。

　　不过值得注意的是，PET 显示的局灶性病变 （focal lesion，FL）在CT上也可能呈现非溶骨性改变。 这可能代表从冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）到MM发展过程，而18 F⁃FDG PET/CT 可能成为定义高危SMM的新工具［11］ 。

　　1.1.2 18 F⁃FDG 检测髓外病变（extramedullary dis⁃ ease，EMD）

　　EMD可见于淋巴结、脾脏、中枢神经系统、肌肉 等。由于MRI视野受限，高达1/3的患者在MRI无法 探测的区域通过18 F⁃FDG PET/CT检测到骨骼异常，因 此PET/CT是检出 EMD 的首选检查［12］ 。在 EMD 的 检出上，18 F⁃FDG PET/CT 的灵敏度高于 MRI ［13］ ，而 全身磁共振弥散成像（whole⁃body diffusion weighted imaging，WBDWI）与18 F⁃FDG PET/CT灵敏度相当，且 存在非FDG高摄取的EMD［14］ 。

　　1.1.3 18 F⁃FDG检测微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）

　　MRD检测是评估MM治疗反应的重要手段，也 是预测复发风险的预后指标。根据 IMWG 共识， MRD评估首选流式检测，18 F⁃FDG PET/CT作为重要 补充方法。《多发性骨髓瘤疗效评估与微小残留病 监测中国指南（2024年版）》指出，一旦通过多参数 流式细胞术（MFC）或新一代测序（NGS）检测到MRD 阴性，都应进行影像学检查［15］ 。MFC或NGS阴性、18 F⁃ FDG PET/CT 阴性，以及重/轻链比恢复正常三者同 时成立，可能反映了骨髓瘤细胞的完全清除［4］ 。

　　1.1.4 18 F⁃FDG的预后评估价值

　　18 F⁃FDG PET 对 MM 具有重要预后价值［16］ 。 18 F⁃FDG PET/CT 中常见的预后相关代谢参数包括 SUV 值 、肿 瘤 代 谢 体 积（metabolic tumor volume， MTV）和总病变糖酵解（total lesion glycolysis，TLG） 等。Zamagni等［17］ 的研究指出，基线PET/CT扫描时 最热病灶 SUVmax > 4.2 者预后较差。而作为量化 肿瘤负荷的指标，高MTV和高TLG值往往提示预后 不良［4］ 。近年人工智能的应用大大提升了 MTV 和 TLG计算的精确性和可重复性。Sachpekidis等［18］ 利 用人工智能以肝脏摄取为参考进行骨髓分割得到 的MTV和TLG，可以预测患者2年的无进展生存期 （progression⁃free survival，PFS）。而 Pellegrino 等［19］ 对18 F⁃FDG PET图像进行的变异系数和纹理特征分 析得出，局灶性病变的变异系数（coefficient of varia⁃ tion，CoV）和骨髓SUVmax是MM患者临床预后的独 立预测因素，FL CoV>0.44 和/或骨髓 SUVmax>3.88 者预后较差。

　　EMD的存在也是明确的预后不良的独立因素， 存在18 F⁃FDG PET阳性EMD的MM患者中位PFS和 总生存期（overall survival，OS）均明显缩短［20］ 。将 18 F⁃FDG PET/CT与临床参数结合构建的模型则能够 更精准地评估MM患者的预后［21⁃22］ 。

　　18 F⁃FDG 还可用于治疗后评估。参考Deauville 标准对维持治疗前患者的18 F⁃FDG PET结果进行标 准化评分，局灶性病变评分（FL score，FS）≥4 和/或 骨髓评分（bone marrow score，BMS）F≥4提示预后不 良［23］ 。Kaddoura等［24］ 则收集了229例完成自体造血 干细胞移植（autologous stem cell transplantation，AS⁃ CT）后 100 d 内进行 PET/CT 扫描的患者，结果显示 PET 阳性者的疾病进展时间（time to progress，TTP） 和OS显著长于PET阴性者。

　　在中国，低教育水平也是MM预后不佳的一个 独立影响因素，这可能与经济基础、认知水平以及 就医条件有关［25］ 。

　　1.2 18 F⁃FDG的局限性

　　尽管目前18 F⁃FDG是MM最常用的PET显像剂， 但仍缺乏公认的成像标准，且成像受到多方面因素 的影响，存在假阳性和假阴性的问题。主要有以下 几个影响因素。

　　①非特异性摄取：18 F⁃FDG 体现细胞的能耗水 平，因此除了肿瘤细胞，骨折、近期化疗、炎症和手术 治疗部位等均可导致18 F⁃FDG高摄取。贫血也可显 著而弥漫性地增加骨髓对18 F⁃FDG的吸收［26］ 。②低代 谢病灶：由于MM具有较大的异质性，不同部位病灶 的18 F⁃FDG摄取水平存在显著差异［27-28］ 。部分CT阳 性的病灶，PET上则可低甚至无明显摄取。③其他组 织高摄取：脑对18 F⁃FDG的高摄取可能掩盖颅骨小病 变。另外高血糖状态也会降低肿瘤与正常组织之间 的18 F⁃FDG摄取差异，导致假阴性结果［26］ 。④肾功能 影响：18 F⁃FDG通过肾脏排泄，存在肾脏病变或肾功能 不全可能影响18 F⁃FDG的分布和清除。

　　近年来，越来越多的研究着眼于开发可应用于 MM的新型PET显像剂。然而新型显像剂目前多处 于临床前阶段，缺乏临床可用性。目前 18 F⁃FDG 在 MM中仍占据着不可替代的地位。随着技术的不断 进步和标准化的推进，18 F⁃FDG有望在MM中发挥更 大的作用。

　　2 18 F⁃氟化钠（18 F⁃NaF）

　　18 F⁃NaF在20世纪60年代初首次应用于骨骼显 像，然而当时技术限制导致成像效果不佳。近年 来，随着PET/CT技术的发展，18 F⁃NaF又逐渐重回人 们视线。

　　18 F⁃NaF 中的氟离子可与骨骼中的羟基磷灰石 发生离子交换，形成氟磷灰石［29］ ，从而在骨骼代谢 活跃的区域产生显著的放射性浓聚，反映成骨细胞 的活性和骨转换过程。与其他 PET 显像剂相比， 18 F⁃NaF 具有一定药代动力学特点。①快速清除： 18 F⁃NaF通过肾脏快速排泄，注射后约1 h后，血浆中 剩余量仅约10%。因此在注射药物30~45 min即可 开始成像；②骨骼高摄取：约 50%的注射剂量会被 骨骼吸收，而非骨骼区域摄取极低，因而18 F⁃NaF在 检测骨病变方面具有更高的灵敏度和特异度［30-31］ 。

　　2.1 18 F⁃NaF评估骨髓瘤骨病

　　多数比较研究认为，18 F⁃FDG在检测溶骨性病变 方面优于18 F⁃NaF。目前较为合理的解释是，18 F⁃NaF 主要代表成骨细胞的活性，而部分骨髓瘤病变以破 骨细胞活性过高为主［30］ 。且18 F⁃NaF的成像原理导 致所示阳性病灶中包含大量退行性、创伤性和关节 炎性病变，其假阳性率远大于18 F⁃FDG，18 F⁃NaF的主 要优势可能在于展示整体骨骼的骨重塑进程［32］ 。 另外对MM病变以及良性退行性、创伤性病变进行 的半定量和定量分析显示，两者在PET上没有显著 差异，18 F⁃NaF PET可能无法区分MM患者的恶性和 良性病变［33］ 。 不过在一项研究中，18 F⁃NaF 比18 F⁃FDG 显示了 更多的病理性骨折等骨病变，将18 F⁃FDG与18 F⁃NaF 结合或许可以使患者受益［34］ 。

　　2.2 18 F⁃NaF评估治疗反应 目前多数研究认为相比

　　18 F⁃FDG，18 F⁃NaF PET/ CT 评估 MM 治疗反应的价值有限。Nakuz 等［35］ 对 7 例 MM 患者的基线和治疗后 18 F⁃NaF 及 18 F⁃FDG PET/CT进行研究，结果显示两者的SUVmax均在治 疗后显著降低，这提示MM治疗后不仅肿瘤活性降低， 骨病变的矿化状态也有所降低。Sachpekidis等［36］ 发 现治疗后18 F⁃NaF PET仍为阳性的病灶中，有64.7%在 18 F⁃FDG PET 上已经转阴，故18 F⁃NaF 在短期内评估 患者治疗反应的价值不如18 F⁃FDG，但18 F⁃NaF 对溶 骨性病变的愈合过程可能有一定提示作用。有研 究观察到接受高剂量化疗（high⁃dose therapy，HDT） 的患者在治疗后18 F⁃NaF摄取显著下降，可用于评估 HDT后骨髓瘤患者的骨质流失，但18 F⁃NaF对常规剂 量化疗的灵敏度较低［37］ 。

　　2.3 18 F⁃NaF预后评估价值

　　近期研究显示 18 F⁃NaF 对 MM 患者预后价值较高。Zadeh 等［38］ 对 37 例 MM 患者的 18 F⁃NaF PET/CT 图像进行研究，半定量计算每个患者的总代谢活性 体积（metabolically active volume，MAV）、SUVmean 和SUVmax。发现18 F⁃NaF MAV 值>38.65的患者OS 明显短于MAV值者，高18 F⁃NaF⁃MAV是短OS 的唯一显著影响因素。

　　18 F⁃NaF还能反映组织中钙的代谢活性，从而量 化动脉粥样硬化中的微观钙化［39］ 。Arani等［40］ 发现 骨髓瘤患者的胸主动脉、心脏18 F⁃NaF摄取量与对照 组相比显著升高，从而提出可以利用18 F⁃ NaF PET/CT 评估骨髓瘤患者动脉粥样硬化风险。随着MM患者 寿命的延长，心血管疾病也许会与MM患者的预后有 一定相关性［41］ ，当然这还需要进一步研究来验证。

　　3 氨基酸放射性显像剂

　　MM患者产生过量单克隆免疫球蛋白的过程中 需要摄入大量氨基酸，放射性物质标记的氨基酸显 像剂可以反映 MM 的增殖状态［42］ ，是 MM 理想的生 物显像剂。

　　3.1 蛋氨酸

　　11 C 标记的蛋氨酸（11 C⁃labelled methionine，11 C⁃ MET）在氨基酸显像剂中研究相对较多。由于 11 C⁃ MET 的半衰期较短（20 min），推荐开始扫描的时间 是给药后10~20 min ［42］ ，故而11 C⁃MET仅适用于有回 旋加速器的机构。

　　近年来多项研究表明，11 C⁃MET 在识别溶骨病 变、骨髓浸润、EMD以及评估肿瘤负荷方面表现出 较高的价值。一项包括15例活动性浆细胞恶性肿 瘤患者的研究发现11 C⁃MET的灵敏度（89% vs. 78%） 和准确性（93% vs. 86%）都高于18 F⁃FDG［43］ 。在检测 髓内外病变方面，11 C⁃MET PET 的灵敏度显著高于 18 F⁃FDG PET（75.6% vs. 60.3%），11 C⁃MET有可能取代 18 F⁃FDG作为MM分期和再分期的功能成像标准［44］ 。 11 C⁃MET 的总代谢肿瘤体积（TMTV）和总病灶 11 C⁃ MET 摄取（TLMU）亦显著高于 18 F⁃FDG 组，11 C⁃MET PET可能是比18 F⁃FDG更敏感的骨髓瘤肿瘤负荷评 估指标［45］ 。

　　3.2 18 F⁃FET

　　与 11 C⁃MET 类似，18 F⁃氟乙基酪氨酸（18 F⁃fluoro⁃ ethyltyrosine，18 F⁃FET）是一种酪氨酸类似物，目前多 用于脑肿瘤。18 F⁃FET通过主动转运进入肿瘤细胞 后不再参与氨基酸代谢，而是在细胞内累积［46］ 。 Czyz 等［47］ 对 8 例新诊断 MM 患者进行研究，结果显 示18 F⁃FET PET较CT可以发现更多病灶。然而一项 基础研究［46］ 显示，骨髓瘤细胞18 F⁃FET的摄取分别比 18 F⁃FDG和11 C⁃MET低7~20倍和3.5~5.0倍。18 F⁃FET 在骨髓瘤应用方面的价值可能不大。

　　3.3 18 F⁃氟昔洛韦（18 F⁃fluciclovine，18 F⁃FACBC）

　　18 F⁃FACBC 是一种放射性核素标记的亮氨酸， 目前较多应用于前列腺癌和脑肿瘤。一项动物研 究建立了MM小鼠模型并对18 F⁃FACBC和18 F⁃FET进 行对比研究，结果显示骨髓瘤细胞对18 F⁃FACBC 的 摄取显著高于 18 F⁃FET ［48］ 。而在临床试验中，18 F⁃ FACBC PET 比 18 F⁃FDG PET 展现了更高的阳性率， 此外髂骨局部18 F⁃FACBC SUVmax、SUVmean与骨髓 活检中异常浆细胞占比呈线性相关，而 18 F⁃FDG SUV与异常浆细胞占比之间无显著相关性［49］ 。

　　4 脂质合成相关显像剂

　　恶性肿瘤细胞增殖活跃，对参与细胞内脂质生 成的必需物质进行放射性标记可以反映肿瘤细胞 的增殖状态。目前开发的相关显像剂有胆碱显像 剂和11 C⁃乙酸盐。

　　4.1 胆碱显像剂

　　胆碱是细胞膜的重要组成成分。在MM中，目 前研究较多的胆碱显像剂有 11 C⁃胆碱（11 C⁃choline） 和18 F⁃氟胆碱（18 F⁃fluorocholine，18 F⁃FCH）。

　　11 C⁃胆碱目前多应用于前列腺癌、头颈部肿瘤 等领域。由于11 C的半衰期仅有20 min，且11 C⁃胆碱 在 5~7 min 内即达到最佳肿瘤背景对比度，所以要 求PET中心配备有回旋加速器，这在一定程度上限 制了 11 C⁃胆碱的应用。Nanni 等［50］ 发现在溶骨性病 变的检测方面11 C⁃胆碱比18 F⁃FDG更敏感，且11 C⁃胆 碱摄取强度大于 18 F⁃FDG。而 Lapa 等［51］ 对 11 C⁃胆 碱和 11 C⁃MET PET/CT 的回顾性比较显示，两者的 SUVmean、SUVmax 均与恶性浆细胞浸润程度显著 相关，但11 C⁃MET检测到的病变数量更多。

　　另一种胆碱显像剂 18 F⁃氟胆碱（18 F⁃fluorocho⁃ line，18 F⁃FCH）则无需PET中心配备回旋加速器。在 与18 F⁃FDG PET的比较研究［52］ 中，18 F⁃FCH PET检测 骨髓瘤病灶的敏感性明显更高，且存在较多18 F⁃FCH 阳性/ 18 F⁃FDG 阴性的病灶，同时 18 F⁃FCH 的中位 SUVmax、肿瘤/背景比（T/NT）均优于 18 F⁃FDG。此 外，18 F⁃FCH 在检测头颅病灶方面也有显著优势。 18 F⁃FDG在大脑皮层的高生理摄取使得颅骨病灶被 掩盖，而除了脉络丛和松果体外，大脑对18 F⁃FCH则 几乎没有摄取［52］ 。

　　但胆碱显像剂也存在假阳性结果，比如在炎症状态下细胞膜合成和脂肪生成增加，包括肉芽肿疾 病在内的反应性淋巴结可能为导致误判的主要原 因之一［53］ 。此外，胆碱主要由肝脏代谢，肝脏对胆 碱的高摄取可能影响周围区域（如右肋区）的显 像。目前胆碱显像剂尚未获得充分研究和临床应 用，它在MM中的应用价值还有待进一步验证。

　　4.2 11 C⁃乙酸盐

　　另一种参与脂质合成的放射性显像剂是11 C⁃乙 酸盐（11 C⁃acetate）。乙酸盐（acetate）是短链脂肪酸 的重要组成成分，11 C⁃乙酸盐可以进入肿瘤组织参与 脂质合成，现多应用于心肌病、肝细胞癌、前列腺癌 和阿尔兹海默症等的诊断显像。近来多项研究表 明，11 C⁃乙酸盐在检测MM方面比18 F⁃FDG具有更高 的灵敏度。在一项纳入35例NDMM患者的研究显 示11 C⁃乙酸盐PET检测骨病灶的灵敏度为84.6%，显 著高于18 F⁃FDG的57.7%［54］ 。Waku等［55］ 以2.0、2.5为 阈值分别勾画11 C⁃乙酸盐和18 F⁃FDG PET所示MTV， 结果提示11 C⁃醋酸盐在评估MM患者MTV方面优于 18 F⁃FDG。而在预后方面，11 C⁃乙酸盐 PET中存在弥 漫性骨髓摄取、病灶数量超过10个、病灶SUVmax> 6.0预示疾病进展的可能性更高［56］ 。

　　5 免疫PET显像

　　免疫 PET 显像（immuno⁃PET）通过放射性同位 素直接标记免疫相关靶点，结合了单克隆抗体的特 异性和PET的高度敏感性，实现病灶精准定位和量 化，尤其在检测MRD方面表现出显著优势。在MM 中最常用为CD38靶向显像剂和CD138靶向显像剂。

　　CD38是一种在几乎所有骨髓瘤细胞上都有表 达的表面抗原，而正常组织表达极低。Wang等［57］ 开 发了一种新的 CD38 靶向免疫 PET 显像剂：68 Ga⁃ NOTA⁃Nb1053。通过构建MM小鼠模型，他们发现 68 Ga⁃NOTA⁃Nb1053 能够特异性地清晰显示所有皮 下和原位MM病灶，且诊断效果优于18 F⁃FDG。68 Ga⁃ NOTA⁃Nb1053 作为免疫显像剂能够精确地可视化 CD38，可能有助于MM的早期诊断和治疗反应的精 确评估。此外 89 Zr 标记的达雷妥尤单抗（89 Zr⁃DFO⁃ daratumumab）也是一种可靶向结合 CD38 的 PET 显 像剂。达雷妥尤单抗平均需要6 d才能在肿瘤最佳 分布，而 89 Zr 半衰期为 78 h，所以给药后 5~6 d 成像 可达到最佳效果［58］ 。Ghai 等［59］ 的动物实验证实了 它的特异性，并发现在注射药物7 d后，MM小鼠的 肿瘤组织摄取89 Zr⁃DFO⁃daratumumab显著高于非肿 瘤组织。Ulaner 等［58］ 则对89 Zr⁃DFO⁃daratumumab 进 行了首次人体成像研究，利用10例MM患者验证了 该显像剂的安全性和临床应用潜力。

　　CD138 是一种细胞表面蛋白聚糖，在 MM 细胞 高表达。Bailly 等［60］ 评估了64 Cu标记的抗CD138抗 体（64 Cu⁃TE 2A⁃9E7.4）在 MM 小鼠模型中的 PET 成 像，指出64 Cu⁃TE2A⁃9E7.4在检测MM的皮下肿瘤和 骨髓病变方面表现优于18 F⁃FDG⁃PET。

　　除了以上显像剂，还有很多种类的免疫PET显 像剂正在被开发和研究，如 68 Ga⁃TOHP⁃CD3813 ［61］ 、 89 Zr⁃DFO⁃9E7.4 ［62］ 等。目前多数免疫靶向显像剂仍 处于临床前阶段，还有待更多进一步探索和验证。

　　6 CXCR4靶向显像剂

　　CXCR4是典型的G蛋白偶联受体，主要分布于 细胞膜。68 Ga⁃pentixafor 是一种 CXCR4 靶向 PET 探 针，本质上也属于免疫PET显像。目前多用于血液 系统恶性肿瘤、肾上腺疾病等领域。目前大多数研 究表明，68 Ga⁃pentixafor PET/CT在检测溶骨性病变和 治疗MM患者方面不亚于18 F⁃FDG。

　　在诊断价值上，Pan等［63］ 将68 Ga⁃pentixafor及18 F⁃ FDG PET/CT 与临床参数进行比较分析，结果显示 68 Ga ⁃ pentixafor PET 的 阳 性 率 高 于 18 F ⁃ FDG PET （93.3% vs. 53.3%），68 Ga⁃pentixafor的骨髓总摄取（total bone marrow uptake with 68 Ga⁃pentixafor，TBmUCXCR4）、 骨髓总体积（total bone marrow volume，TBmV）、SUV 值与终末器官损害、分期、血清β2微球蛋白呈正相 关。在预后方面，68 Ga⁃pentixafor 可能比 18 F⁃FDG 更 具价值。Kaur 等［64］ 根据 40 例初诊骨髓瘤患者的 68 Ga⁃pentixafor 与 18 F⁃FDG PET/CT 结果进行生存分 析，发现 68 Ga⁃pentixafor 阳性者的 PFS 显著缩短，而 18 F⁃FDG PET中没有这种差异。

　　7 其他显像剂

　　放射性核素标记的成纤维细胞活化蛋白抑制 剂（FAPI）可以在肿瘤细胞基质中高度表达。目前 在 MM 方面研究较多的显像剂是 68 Ga⁃FAPI。尽管 有研究显示68 Ga⁃FAPI PET的摄取、敏感性和准确性 都不及18 F⁃FDG PET ［65］ 。但2022年的一项研究发现 与 18 F⁃FDG 相比，68 Ga⁃FAPI 在肺和骶前淋巴结的 EMD 中可以观察到更高的 SUVmax 值。因此 68 Ga⁃ FAP PET/CT低背景活性和大脑低摄取的特点，使其 可以作为18 F⁃FDG的补充成像方法［66］ 。

　　18 F⁃胸苷是一种放射性标记的胸苷类似物，它可 以掺入DNA从而反映肿瘤细胞的增殖情况［42］ 。但研究显示其检出率不及18 F⁃FDG，故临床价值有限［67］ 。

　　8 总结与展望

　　总的来说，目前 MM 的 PET 显像中，18 F⁃FDG 是 公认的临床应用最为广泛的显像剂，相关研究最为 全面。但它的成像受到多方面因素的影响，生理性 摄取、炎症以及肿瘤异质性都可能导致假阳性和假 阴性结果。在新型显像剂中，18 F⁃NaF、氨基酸显像 剂、脂质合成相关显像剂、免疫显像剂、靶向FAP蛋 白的显像剂各具优势，尤其是11 C⁃MET，可能有望成 为应用在MM中的独立或补充显像剂。当然，还需要 更多临床前和临床研究对PET显像剂进行更深入开 发和研究。未来新型PET显像剂与MRI的结合也有 望为MM提供独特信息，拓展其临床应用价值。

2.衰弱评估对老年患者心脏手术临床结局影响及干预方法的研究进展

作者：张春燕,王昊天,陈 宇

作者单位：南京医科大学

关键词：衰弱;心脏手术;老年患者

　　［摘 要］ 衰弱是老年人常见的一种多维度临床综合征，其定义多样，多数文献认为衰弱是一种以生理储备下降和脆弱性增 加为特点的非特异性状态。随着老年患者心脏手术量日益增加，衰弱对老年心脏手术患者的影响越来越受临床医师重视。文 章简述了术前衰弱的评估方法，就衰弱对心脏术后临床结局的影响展开综述，如增加不良预后和术后并发症发生率、降低患者 术后生命质量以及增加医疗费用等，总结了针对老年心脏病衰弱患者的干预管理方法，有助于明确干预和治疗的目标，改善患 者的临床预后及生存质量。  

　　心血管疾病在老年人群中具有极高的发病率， 其中冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）作 为全球致死率最高的心脏疾病，约占心脏病相关死 亡的 45.1%［1］ 。在临床治疗领域，冠状动脉旁路移 植术（coronary artery bypass grafting，CABG）被广泛 视为左主干病变或复杂三支血管病变患者实现血 运重建的金标准术式［2］ 。近年来，伴随人口老龄化 加剧，接受CABG及心脏瓣膜置换术等高风险心脏 手术的老年患者比例显著上升［3］ 。尽管现代心脏外科技术不断进步，术后生存率较以往明显改善，但 高龄患者因多系统生理功能衰退，常伴随更高的围 术期风险，表现为术后并发症发生率上升、住院周 期延长等［4］ 。因此，如何通过精准的术前评估预测 心脏手术预后，已成为优化老年心脏手术患者临床 决策的关键环节。

　　目前临床常用的风险评估工具包括美国麻醉 医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级、欧洲心血管手术风险评分（European Cardiovascular Surgery Risk Factor Score，EuroScore） 及胸外科医师协会（society of thoracic surgeons，STS） 评分系统，但其对老年人群术后并发症的预测效能仍 存在局限性［5］ 。近年来大量研究表明，将衰弱评估整 合至术前风险模型中，可显著提高预测准确性［6］ 。衰 弱作为一类以生理储备功能减退、应激代偿能力下 降为特征的老年综合征，可显著增加患者心脑血管 事件、跌倒及全因死亡风险［7］ 。流行病学调查显示， 我国冠心病患者中衰弱发生率为19.9%~68.2%，老 年房颤患者衰弱检出率亦达18.2%~40.2%，提示心 血管疾病与衰弱状态存在显著相关性［8］ 。值得注意 的是，二者可形成恶性循环：一方面，心功能恶化可 能加速衰弱状态进展；另一方面，衰弱相关的肌力 下降、代谢失衡及炎症状态亦可加重心脏负荷，导 致疾病预后恶化［9］ 。有研究进一步证实，年龄是心 脏手术患者术后房颤复发的危险因素［10］ 。合并衰 弱的老年患者更易发生心肌梗死、心力衰竭等严重 心血管事件，且此类患者术后病死率、再住院率及 医疗成本均显著升高，对公共卫生体系构成严峻挑 战［11］ 。基于此，针对衰弱与心脏手术预后的关联机 制及干预策略的研究已成为老年医学领域的热 点。文章系统综述当前衰弱评估工具的种类，并探 讨衰弱对老年心脏手术患者临床结局的影响及应 对不良临床结局的干预管理方法，旨在为老年心脏 病患者术后早期康复的诊疗及预防提供新思路。

　　1 衰弱评估方法

　　随着老年医学研究的深入，目前全球已开发出 超过30种衰弱评估工具，这些工具主要基于4大理 论框架：循环衰弱模型、累积缺陷模型、衰弱整合模 型以及多维系统模型［12］ 。不同模型从生物医学、社 会心理学等多维度构建评估体系，为临床实践提供 理论支撑。

　　1.1 理论预测模型

　　循环衰弱模型（frailty cycle model）是由 Fried 等［7］ 于2001年提出的开创性理论，他们将衰弱定义 为“由多系统生理储备功能进行性下降及应激代偿 能力受损引发的生物综合征”。该模型聚焦于躯体 维度，通过5项可量化指标构建操作化定义，包括体 重下降、肌力减退、步速减缓、疲劳感及活动量降 低。因其简洁性与可重复性，已成为临床筛查衰弱 的金标准。然而，其局限性在于未纳入认知功能、 心理健康等关键维度，可能低估合并精神心理障碍 老年患者的衰弱风险。

　　累 积 缺 陷 模 型（cumulative deficit model）由 Rockwood 等［13］ 同年提出，基于生物损伤累积理论， 认为衰弱是“个体在生命周期中经历的病理、功能 障碍及社会心理缺陷的量化总和”，并进一步总 结。该模型通过计算缺陷指数（deficit index）反映衰 弱严重程度，其优势在于能够识别中度至重度衰弱 群体，并预测再住院、失能等长期结局。但缺陷条 目通常超过30项（涵盖实验室指标、共病状态、功能 评估等），需专业人员耗时30 min以上完成，且需通 过统计学方法赋予不同缺陷权重，由于其复杂性限 制了在基层医疗及急诊场景的应用。

　　衰弱整合模型（integrative frailty model）是 Gob⁃ bens 等［14］ 在 2010 年提出的动态模型，强调衰弱是 “身体、心理、社会功能交互失衡导致的动态风险状 态”。该模型突破了传统生物医学框架，整合多学 科干预策略，尤其注重一级预防（如营养干预、运动 训练）与二级预防（如共病管理）。其“全人照护”理 念与世界卫生组织倡导的“健康老龄化”战略高度 契合，在我国推广分级诊疗、医养结合模式的背景 下具有特殊实践价值。

　　多维系统模型（multidimensional frailty model） 是Ferrucci等［15］ 于2017年完善的理论体系，从分子 生物学到社会经济学构建多层次评估框架。该模 型首次将遗传易感性（如端粒长度）、炎症标志物、 社会经济地位（教育程度、医疗保障）等纳入评估维 度，揭示衰弱本质是“多维度稳态调节网络崩溃”。 研究证实了其对死亡率、再入院率的预测效能提 高，已成功应用于慢性肾病、肿瘤等共病人群的预 后评估［16］ 。

　　1.2 临床评估工具实践现状

　　鉴于评估成本、文化适应性、手术类型及操作可 行性的差异，全球尚未形成统一的衰弱评估标准［17］ 。 老年心脏病患者常合并躯体功能受限（如心源性运 动耐量下降）、认知障碍（如血管性痴呆发生率高） 及心理问题（焦虑抑郁患病率高），导致传统评估工具面临特殊挑战。例如，纽约心功能Ⅲ~Ⅳ级心力 衰竭患者进行握力测试可能诱发急性心功能代偿 不全［18］ ，而谵妄状态可能干扰主观问卷的可靠 性。在心脏病患者方面，结合《老年心血管疾病合 并衰弱评估与管理中国专家共识》推荐优先选用 耗时短（）、客观性强、具有心血管专科验证的 4类工具［19］ ，以下进行介绍：

　　FRAIL 量表（fatigue，resistance，ambulation，ill⁃ nesses，loss of weight）是由国际营养与衰老协会开发 的快速筛查工具，通过5项自评条目实现衰弱分层， 分别是疲劳感、爬楼梯困难、行走受限、多重用药和非 意愿体重减轻。一项纳入18项研究、涉及4 479例患 者的荟萃分析结论显示，通过 FRAIL 量表测量，衰 弱与30 d病死率、6个月病死率、术后并发症和术后 谵妄相关［20］ 。FRAIL量表的优势在于可直接从老年 综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA） 中提取数据，适用于门诊快速筛查。

　　基本衰弱工具集（essential frailty toolset，EFT） 是专为心血管手术患者设计的评估系统，包含4项 客观指标：椅子坐立试验（5次起坐时间>15 s提示下 肢肌力减退）、简易精神状态检查（简易智力检查量 表分界定认知障碍）、血红蛋白（男性， 女性）及血清白蛋白（）［21］ 。一项涉 及 3 个国家 14 个中心的前瞻性队列研究收集了接 受经导管主动脉瓣置换术或外科主动脉瓣置换术 的老年人数据，比较了包括EFT在内的7个量表，发 现衰弱是瓣膜术后死亡和残疾的危险因素。并且 EFT包括下肢无力、认知障碍、贫血和低白蛋白血症 的简短4项量表优于其他衰弱量表，建议在这种情 况下使用［11］ 。但该工具尚未在非心脏手术人群中 验证，且需实验室检验结果及简易智力检查量表支 持限制了EFT的普及。

　　Fried 衰弱表型（fried frailty phenotype，FFP）通 过五维度评估：非自主体重下降（年降幅>5%）、握力 减退（男性，女性）、步速降低、自诉疲 乏（流调中心抑郁量表≥4分）及低体力活动（国际体 力活动量表评分周）。Fried 衰弱表型在 临床和研究中应用最为广泛，其在预测跌倒、失能 方面表现优异，但其局限性亦不容忽视。例如握力 测量受上肢关节炎、水肿等因素干扰，尤其不适用 于肢体活动限制患者，在老年骨科患者手术中仍然 缺乏金标准工具［22］ 。且其未纳入营养状态（如微型 营养评分）、社会支持等关键预后因素，可能影响对 复杂共病患者的评估精度。

　　步速测试（gait speed assessment）作为 Fried 表 型的核心指标，被认为与 6 min 步行试验具有高度 相关性，可以用来评估心功能储备情况，是进行衰 弱评估的一方面。欧洲老年医学会建议将截断值 设定为 0.8 m/s，但根据人种差异调整，亚洲人群建 议采用0.7 m/s ［23］ 。需注意的是，严重冠脉缺血或植 入起搏器患者可能出现假阴性，建议联合超声心动 图评估心脏储备功能。

　　鉴于老年患者的高衰弱发生率和衰弱可逆转 的特点，术前进行衰弱评估能够极大改善患者临床结 局。根据衰弱与心血管疾病专家共识，年龄≥70岁的 心血管病患者接受心脏介入手术或大手术前应常 规进行衰弱评估。然而目前尚无一种统一的衰弱 评估工具，心脏瓣膜病管理指南［24］ 明确推荐Katz指 数联合步速测试进行多维度评估作为老年瓣膜病 患者术前衰弱筛查工具。Katz指数是临床医学中广 泛使用的一种评估工具，涵盖6项基本日常生活活 动（进食、穿衣、如厕、移动、洗澡和控制大小便），当 Katz指数≤4分（满分6分）提示显著衰弱，若解剖条 件允许此类患者应优先选择经导管介入治疗［如经 导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve re⁃ placement，TAVR）］，而非传统外科手术。此外，EFT 评分也适用于TAVR候选人的快速风险分层。

　　由于老年心血管疾病患者可能存在心功能不 全、行动不便等情况，FRAIL 量表、Fried 衰弱表型、 EFT和步速测试等需要患者进行配合、耗时长，可能 加重患者心功能负担的量表缺乏便捷性和安全性， 相对不适用于具有严重心血管疾病患者的评估。 而 Katz 指数评估条目简单，不需要患者配合，安全 可行，因此可推荐Katz指数作为衰弱患者心血管手 术前简易便捷的评估工具。

　　2 衰弱对老年患者心脏术后临床结局的影响

　　老年心脏病患者由于年龄的增长，各个系统功 能下降，包括心血管系统。由于心功能受损，心脏 生理储备能力下降，以及高血压、糖尿病、脑血管疾 病等多种疾病共存的影响，患者术后常面临不理想 的临床结局，而合并衰弱的心脏病患者术后不良结 局的风险更高。

　　2.1 衰弱对老年患者心脏术后预后的影响

　　病死率作为评估心脏手术预后的核心指标，可 细分为围术期病死率（≤30 d）、中期病死率（1年）及 远期病死率（≥3年）。多项大规模队列研究证实，衰 弱是独立于传统风险因素（如EuroScore Ⅱ）的强效死亡预测因子［25］ 。国际心胸外科数据库纳入12.8万 例老年冠状动脉搭桥手术患者分析显示，合并衰弱 （FFP≥3项）者术后30 d病死率达8.7%，较非衰弱组 升高2.8倍。瓣膜手术中该风险更为显著，经TAVR 术后30 d病死率在衰弱人群中高达11.3%，而非衰 弱组病死率为3.9%［7］ 。另外，加拿大心脏注册研究 5年随访数据显示，衰弱患者心脏术后5年全因病死 率达34.5%，较非衰弱组升高，且死亡风险随衰弱程 度呈剂量依赖性增长［26］ 。其可能机制包括代谢储 备耗竭、免疫炎性失衡和神经内分泌失调等。衰弱 患者骨骼肌线粒体ATP生成效率降低，术中缺血再 灌注损伤后难以维持器官灌注，造成多器官缺血损 伤；患者机体基线高炎症状态加重术后全身炎症反 应综合征，导致多器官功能障碍；另外，衰弱患者可 能存在下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴功能减退，皮质醇应 激反应迟钝，加剧了血流动力学不稳定［27］ 。

　　2.2 衰弱对老年患者心脏术后并发症的影响

　　心脏术后并发症的发生率为10%~30%，具体因 手术类型和患者基础身体健康状况而异。心脏术 后常见并发症包括心房颤动、肺部感染等心血管系 统和呼吸系统并发症，以及手术部位感染、急性肾 损伤、术后谵妄、需要二次手术的出血和切口愈合 不良等。老年衰弱患者因生理功能减退和合并症 多，发生并发症的风险显著增高［28］ 。

　　术后肺部并发症是心脏术后的常见并发症，欧 洲心胸外科协会多中心研究显示，衰弱患者术后呼 吸机相关性肺炎发生率达22.3%，非衰弱患者组发生 率为9.8%，且衰弱患者组的病原体耐药率升高［29］ 。 其可能机制与呼吸肌力量下降、咳嗽反射减弱相 关。骨骼肌质量及功能减退是衰弱综合征患者的 显著病理特征之一，这种退行性改变不仅累及四肢 肌群，更会侵袭膈肌等呼吸相关肌群。在围手术期 过程中，衰弱患者面临双重生理挑战：一方面，手术 创伤引发的持续性疼痛显著抑制了保护性咳嗽反 射；另一方面，呼吸肌群尤其是膈肌收缩力的进行 性衰减，共同导致气道廓清机制失代偿。这种协同 作用使得黏液纤毛运输系统效能下降，气道分泌物 潴留风险倍增，进而造成肺通气/血流比值失调和肺 泡通气不足的恶性循环。上述病理生理改变的级 联反应，最终将显著增加术后获得性肺炎、节段型 肺不张以及低氧血症等呼吸系统并发症的发生概 率。临床研究数据表明，存在衰弱基础的患者术后 肺部并发症发生率较普通人群升高2~3倍，这与其 骨骼肌系统特别是呼吸肌群的功能储备不足存在 显著相关性［30］ 。

　　衰弱患者术后心血管系统并发症亦不可忽视， 一项纳入1 402例冠状动脉搭桥手术患者的研究发 现衰弱组新发房颤发生率为42.7%，高于非衰弱组 发生率，且电复律失败率升高。其发生可能受到心 房纤维化及自主神经重构两大方面影响［31］ 。相比 非衰弱组术后低心排综合征发生率8.9%而言，衰弱 患者组发生率高达28.5%，需主动脉内球囊反搏支 持的比例增加了4.2倍，这与心肌β⁃肾上腺素能受体 密度下降直接相关［32］ 。衰弱患者术后心血管系统 并发症风险升高的机制涉及多系统功能失代偿：首 先，慢性炎症状态促使促炎因子持续释放，加速动 脉粥样硬化斑块不稳定及内皮功能障碍，导致冠脉 微循环障碍［33］ ；其次，自主神经调节失衡表现为交 感神经过度激活与迷走张力下降，引发血压波动和 心肌耗氧量增加；再者，心肌细胞线粒体功能减退 及β受体敏感性降低，削弱心脏应激代偿能力；同 时，凝血⁃纤溶系统失衡（纤维蛋白原升高、抗凝物质 减少）与血小板高反应性显著增加血栓事件风险。 此外，手术创伤诱发氧化应激爆发，通过钙超载和 心肌细胞凋亡途径加剧心肌损伤，最终导致急性冠 脉综合征、恶性心律失常及心功能不全等并发症。

　　急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）在衰弱患 者中发生率显著高于非衰弱患者［34］ ，其中25%进展 为需连续性肾脏替代治疗的3期AKI。且衰弱患者 术后易发应激性高血糖，即使无糖尿病史，衰弱患 者术后血糖>180 mg/dL 的发生率仍然高达 61.3%， 胰岛素抵抗指数升高2.3倍［35］ 。可见衰弱通过慢性 炎症及内分泌失调的影响导致肾血流灌注不足与 胰岛素抵抗，同时线粒体功能障碍加剧氧化应激， 引发急性肾损伤、高血糖及电解质紊乱，显著增加 了术后代谢失衡与肾功能恶化风险。

　　衰弱通过慢性炎症的影响破坏血脑屏障，线粒 体功能障碍及神经递质失衡，使患者血脑屏障通透 性增加，胆碱能神经传递受损，诱发神经炎症反应， 导致术后谵妄、认知障碍及抑郁焦虑风险升高。采 用意识模糊评估法（confusion assessment method， CAM⁃ICU）量表评估，衰弱患者术后谵妄（postopera⁃ tive delirium，POD）发生率增高，且持续时间延长。 一项 1 年随访研究显示，衰弱患者蒙特利尔量表 （Montreal cognitive assessment scale，MoCA）评分下 降≥2分的风险增加，磁共振证实海马体积年萎缩率 增加［36］ 。

　　研究证明，心脏术后其他并发症如切口愈合不良、血栓栓塞事件发生风险增加也与患者衰弱状态 正相关，如胸骨切口感染率在衰弱患者中达8.9%。 即使规范抗凝，衰弱患者深静脉血栓发生率仍达 12.3%，肺栓塞风险升高 2.9 倍，这与抗凝血酶Ⅲ活 性降低有关［37］ 。

　　综合已有研究发现，衰弱通过多重病理机制 （慢性炎症、自主神经失调、线粒体功能障碍、凝血⁃ 纤溶失衡及心肌β受体脱敏）显著增加心脏术后并 发症风险，其核心在于多系统交互紊乱导致机体生 理能力下降与应激代偿不足。未来需聚焦精准化 围术期衰弱评估体系建立，识别衰弱状态以期改善 衰弱患者心脏手术预后。

　　2.3 衰弱对老年患者心脏术后生命质量的影响

　　衰弱是老年人生理储备下降，抗应激能力减 弱，容易出现不良健康结局的一种临床综合征。而 心脏手术如冠状动脉搭桥术，瓣膜置换术等手术创 伤大，患者术后恢复期漫长，尤其是老年人。如果 患者术前已经存在衰弱，术后恢复可能会更加困 难，进而影响他们的生命质量。因此，衰弱降低老 年心脏手术患者的长期生命质量，其影响涵盖生理 功能、心理状态及社会参与等多维度。

　　衰弱患者本身可表现为体重下降、疲劳、活动 能力降低、肌肉减弱、步速减慢等，因此术后生理功 能下降的特点显著。研究表明，采用SF⁃36量表评 估发现，衰弱患者术后6个月的生理功能评分较非 衰弱组降低，且康复周期延长。衰弱患者术后6个月 步行能力（6 min步行试验）和生活质量评分（健康状 态调查问卷，SF⁃36量表）也显著低于非衰弱患者［38］ 。 同时，患者术后需卧床休息，可能导致肌肉进一步 萎缩，关节僵硬，恢复活动的时间更长。这会影响 患者的日常活动能力，比如穿衣、洗澡、走路等，进 而降低他们的生活自理能力和独立性，生命质量自 然下降。

　　心理领域也不能忽视，患者术后恢复缓慢、并 发症多。研究证明，老年血液肿瘤患者衰弱与抑郁 相关，易发抑郁或焦虑［39］ 。尤其是原本衰弱的患 者，可能对术后康复失去信心，这种心理状态会影 响他们的治疗依从性和康复训练的积极性，形成恶 性循环。衰弱患者术后抑郁和焦虑发生率分别达 38%和29%，显著高于非衰弱组，其机制可能与术后 慢性炎症导致的脑源性神经营养因子减少相关［40］ 。 此外，衰弱患者术后社会功能下降 27%，因行动受 限导致的社区活动参与率降低65%，导致孤独感和 自我价值感降低，严重影响其社会归属感。值得注 意的是，衰弱导致的长期认知衰退使32%的患者丧 失独立决策能力，进一步加剧生命质量恶化。这些 都是患者生命质量的重要组成成分。

　　2.4 衰弱对医疗花费的影响

　　衰弱通过延长住院周期、增加并发症比如感 染、肺部并发症、伤口延迟愈合等发生率及再入院 风险，这些都显著推高医疗成本，主要包括直接成 本增加和间接经济负担增加［41］ 。衰弱患者术后直 接住院费用平均增加35%~50%，主要源于ICU住院 费用、并发症治疗及康复护理费用增加；而衰弱患 者 30 d 内再入院率升高，导致长期护理需求增加， 进一步推高总费用，使间接经济负担增加。术后1 年内，衰弱患者再入院率高达 44%，再入院与感染 性并发症相关［42］ 。此外，衰弱患者出院后转入专业 康复机构的比例增加3.5倍，使间接护理成本提升， 家庭照护者生产力损失增加［43］ 。

　　综上所述，衰弱与老年患者心脏外科手术的不 良结局密切相关。因此，针对不同患者选择合适的 评估方案，早期预测衰弱状态，分析衰弱的主要原 因，通过多学科合作制定适合衰弱患者特殊需求的 个体化围术期干预措施，可改善患者预后，降低医 疗成本。

　　3 衰弱老年心脏病患者的干预管理

　　心脏病患者的衰弱与多种术后不良结局密切 相关，患者术前衰弱筛查、评估及干预是医护人员 需要解决的临床问题。老年心脏病患者衰弱的干 预管理方法主要包括术前评估与预康复、术中管理 优化、术后早期康复与并发症防控、多学科协作模 式和生物标志物指导的精准干预等，通过术前采取 相应预防措施使得衰弱或衰弱前期状态扭转，或者 术中术后采取应对衰弱患者的针对性治疗，从而使 手术患者获益。

　　3.1 术前评估与预康复

　　术前应用标准化工具评估衰弱状态，采取针对 性干预措施以指导手术决策和术后管理，可能改善 预后并降低医疗成本。目前衰弱评估工具多种多 样，对于心脏病患者的衰弱评估工具应用临床上尚 未产生共识。Fried衰弱表型是应用较为广泛的一 种量表，被应用于多种手术类型患者的术前衰弱评 估，国内已有文献证明Fried衰弱表型可以预测老年 冠脉搭桥患者的预后［44］ 。此外，临床衰弱量表和衰 弱指数量表也在心脏病患者术前衰弱评估中应用 较为广泛，且研究证明衰弱指数量表由于其评估方式安全无创，可能更适用于心脏负担严重的心脏病 患者［45］ ，后续需要大量前瞻性大样本试验来验证其 可行性。

　　早期识别出衰弱的患者，术前可采取运动干 预、营养支持和心理干预等多模式预康复计划。采 用阶梯式运动方案，初始阶段进行低强度循环训 练，抗阻训练联合有氧运动，逐步提升运动强度。 Hulzebos等［46］ 研究证实该方案可提升 6 min 步行距 离，肌肉质量增加。精准营养支持遵循 ESPEN 指 南实施分阶段干预：术前2周每日蛋白质摄入量达 1.5 g/kg，联合β⁃羟基⁃β⁃甲基丁酸3 g/d，可显著改善 血清白蛋白水平。对于吞咽障碍患者，采用含ω⁃ 3脂肪酸的浓缩营养剂（2.0 kcal/mL）能降低术后感 染发生率。在心理神经认知干预方面，可通过计算 机化认知训练，结合正念减压疗法，能够提升简易 精神状态评价量表（mini⁃mental state examination， MMSE）评分，降低术后谵妄发生率［47］ 。

　　3.2 术中管理优化 微创心脏手术

　　（如胸腔镜或机器人辅助技术） 通常指与传统开胸手术相比，切口更小、创伤更少 的手术方式，可以减少创伤，减少术中出血量，缩短 机械通气时间，有利于减少术后相关并发症［48］ 。此 外，机器人辅助手术系统在二尖瓣修复中展现优 势。一项随机试验显示微创主动脉瓣置换术使衰 弱患者 30 d 病死率下降 12%。三维视野下缝合精 准度提升32%，术后房颤发生率降低19%［49］ 。微创 心脏手术在降低短期并发症、加速康复方面优势显 著，但需要严格评估适应证和医疗团队经验。未来 需要进一步研究其长期效果及扩大适应证范围，以 优化患者获益。

　　对于术前应用评估量表识别出衰弱的患者，术 中严密监测患者的生理状态，可以帮助患者精确控 制麻醉深度，避免麻醉过深或过浅，减少术后认知 功能障碍和谵妄的风险。另外，应用高级血流动力 学监测做好术中血流动力学管理可以减少心脑血 管等并发症的发生。如采用FloTrac/Vigileo 系统联 合经食管超声，实现每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）实时监测，指导目标导向液体治疗， 优化液体管理。研究显示，当 SVV>13%时给予 250 mL晶体液冲击，可使组织灌注达标率提升［50］ 。 针对麻醉方法，还可以采用椎旁阻滞或肋间神经阻 滞（0.375%罗哌卡因 20 mL）联合浅全身麻醉，可使 术中阿片类药物用量减少，术后 48 h 疼痛评分下 降，术后认知障碍风险降低［47］ 。

　　3.3 术后早期康复与并发症防控

　　加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是一种基于循证医学的多学科协作模式，通 过优化围术期管理策略，减少手术应激反应，促进 患者术后快速康复。其核心目标是缩短住院时间、 降低并发症发生率并改善患者预后。应用ERAS术 后干预促进早期康复的措施主要包括多模式镇痛、 早期经口进食、强制早期活动等。研究证明，术后 24 h内启动康复计划（如床旁活动、呼吸训练）可加 速功能恢复，住院时间缩短，30 d再入院率降低［51］ 。 术后2 h启动呼吸训练，如激励式肺量计，可加速心 肺功能快速恢复。此外，心脏手术因涉及体外循 环、抗凝治疗等不同于非心脏外科手术的特点，可 针对性调整ERAS策略。例如采用微创体外循环系 统，可减少血液稀释和炎症反应，使白介素⁃6 水平 下降；术后6 h重启抗血小板治疗（如阿司匹林），能有 效预防桥血管栓塞；使用氨甲环酸减少出血，用量 15 mg/kg负荷量+2 mg（/ kg·h）维持，使输血需求降低。

　　目前，术后并发症防控与人工智能技术结合受 到广泛研究。远程智能技术通过整合电子病历、可 穿戴传感器、惯性传感器及虚拟现实等多种数据源 的信息，能够进行综合分析，从而更全面地刻画衰 弱的复杂性，提高诊断的准确性［52］ 。这些技术包括 机器学习和深度学习算法，可以处理和分析多样化 的数据类型，如生物学变量（肌少症、慢性炎症指标 等）、临床数据、神经心理学数据以及运动学数据 （如步态、步速等）。研究证明，采用传感器连续监 测心率变异性，当低频/高频功率比>3.5时预警自主 神经失调，灵敏度可达89%。利用可穿戴设备远程 监测生命体征，可以预警并发症的发生，如房颤或 感染。此外，目前已经发展出利用基于5G技术的虚 拟现实系统指导家庭康复的措施，患者依从性提 升，6周后左室射血分数改善。远程智能技术不仅 可以用于衰弱的识别，还可以用于持续监测和预测 衰弱的进展。通过智能可穿戴设备和传感器技术， 可以对老年人的日常生活活动进行远程监测，收集 各种生理指标和活动数据。利用机器学习算法建 立的预测模型，可以有效预测老年人群的衰弱风 险、衰弱进展和术后并发症风险。

　　3.4 多学科协作模式的应用

　　多学科协作（multiple disciplinary team，MDT）模 式整合心外科、麻醉科、康复科及老年科，制定标准 化治疗路径。建立包含心外、麻醉、营养、康复、老 年医学的固定团队，实施每日联合查房制度。通过标准化治疗路径（如术后6 h启动肠内营养、12 h床 旁坐立训练）可缩短患者术后平均住院日。MDT模 式整合了医疗资源，可实现精准干预。在衰弱患者 术后干预管理中展现出明显潜力，尤其是在改善临 床结局、优化资源利用和提高患者生活质量方面。 但其依赖人力与资金投入，基层医院推广难度大； 需要建立标准化协作流程（如电子病历平台共享） 以提高效率。因为MDT模式实施面临一定的困难， 未来需要更多政策支持，并且发展创新技术来应对 挑战。

　　3.5 生物标志物指导的精准干预

　　研究证明，炎症标志物，如白介素⁃6、C 反应蛋 白联合肌肉减少症相关指标（如血清肌酸激酶）可 用于风险分层，指导靶向治疗，预测术后并发症风 险［53］ 。针对高危患者，术前 7 d 应用妥珠单抗可使 白介素⁃6水平下降，切口愈合时间缩短。肌肉减少 症患者予重组人生长激素治疗2周，肌纤维横截面 积增加。由此可见，生物标志物指导的精准干预有 利于患者精准预防和治疗，但目前仍处于研究阶 段，后续需大量临床试验证明其可行性。

　　4 小 结

　　综上所述，衰弱是一种常见的多维度老年临床 综合征，在老年心脏病患者中有较高的患病率，是 患者心脏术后不良临床结局的重要危险因素，对预 后和术后并发症产生不良影响，既降低了患者术后 的生命质量也增加了医疗费用支出，对患者健康及 其家庭经济造成极大负担。因此，精确评估患者术 前衰弱状态，根据评估结果识别高危患者，从而进 行一系列干预管理可能有助于扭转患者衰弱状态、 最大限度地改善患者的临床预后及生存质量。目 前临床术前衰弱评估工具多种多样，衰弱心脏手术 患者的干预管理正向个性化、多学科整合及技术创 新发展，但仍存在一些问题亟待解决。如缺乏适用 于心脏病患者的特异性高、实用性强的衰弱评估工 具，患者预康复等干预措施依从性差，微创手术技 术门槛高等。因此，开发适用于老年心脏病患者特 异、实用的衰弱评估工具及优化针对性干预措施将 是进一步研究的方向。老年衰弱心脏病患者的干 预需以“精准评估⁃功能优化⁃损伤最小化⁃快速恢 复”为核心，通过多学科协作整合运动、营养、心理 及新技术，最终改善手术预后及长期生存质量，未来 需大量前瞻性试验进一步验证个体化方案的长期效 益和新兴策略的长期效益，推动技术普惠化。