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1.早产儿视网膜病筛查管理及成本效益分析
作者：张巍,尹虹,黎晓新,韩优莉,李惠玲,夏艳艳,陈宜,赵淑云
作者单位：首都医科大学;北京大学人 民 医 院
关键词：早产儿;视网膜病;筛查管理;成本效益分析
早 产儿视 网膜病变 是发生 在早 产儿 的 一种视 网膜血管增 生 性病变 ， 可造成 一 儿 童视力丧失 ， 是世界发达 国家儿童失明的首位原 因 。 近年来 ， 我国围产医学及新生 儿急救医学的发展使 早产 儿 生 存率不 断提 高 ， 的发生 率也 随之 上 升 ， 如何提高存活早产儿 的生命质量 、 降低视觉 残 疾率是 当前我国医学发展 与管理 中的重要 问题 。 我 院与北京大学人 民医 院近 年来对 的管理模式 进行 了探讨 ， 并对 的成本效益进行分析 ， 旨在 评价 〕 的筛查模式及卫生经济学意义 。
早 产儿视 网膜病变 是发生 在早 产儿 的 一种视 网膜血管增 生 性病变 ， 可造成 一 儿 童视力丧失 ， 是世界发达 国家儿童失明的首位原 因 。 近年来 ， 我国围产医学及新生 儿急救医学的发展使 早产 儿 生 存率不 断提 高 ， 的发生 率也 随之 上 升 ， 如何提高存活早产儿 的生命质量 、 降低视觉 残 疾率是 当前我国医学发展 与管理 中的重要 问题 。 我 院与北京大学人 民医 院近 年来对 的管理模式 进行 了探讨 ， 并对 的成本效益进行分析 ， 旨在 评价 〕 的筛查模式及卫生经济学意义 。
一 、 资料与方法
（一）筛查对象及模式 年 月 。2002年7-2005年10月 ， 我院和北京大学人 民医 院联合对 例胎龄 镇周 、 出生 体重 的早 产儿进行 筛查 ， 筛查年龄为出生后 周 一 周 。 筛查方法 为 住院期间由人民医 院 的 医 生来院会诊 ， 出院后继续 在我院门诊 眼科随诊 。 年 月 一 月期 间符 合筛查条件的 例 出院早产儿到北 京大学人 民医 院眼科 中心进行就诊筛查 。
（二） 早 产儿视 网膜病 的筛查 、 诊断 、 治疗技术 对符合标准 的早产儿进行双 眼散瞳 ， 用 间接检眼镜 并借助巩膜压迫器及 非球面镜进行眼底 检查 ， 尤其要详细检查周边部视 网膜川 。 检查项 目 均 由同一位具有多年临床经验的眼科医师完成 。 进 行 诊断 采用 年国际 会议所制定 的 国际分类标准阁 ， 如生后 至 周早产儿全身 情况较稳定 ， 首次应用 间接检眼镜检查眼底 发 现 视 网膜 尚未发育成熟 的早产儿 ， 至 周后 复查 眼 底 ， 直至周边 部视 网膜血 管化 对 于 发 生 的 患 儿 ， 每 一周复查 眼底 ， 直至 发生退行性 改变 出现 阑值病变 的患儿 ， 尽 可 能在 小 时 内行二极管激光 光凝治疗 ， 以 防止 进行性 发展 。
（三） 成本效益分析
1.方法 根据早产儿 筛查结果 、 国 内外文 献资料得出胎龄成周 ， 出生 体重低 于镇 的早产儿其 发病率为 炜一 ， 需要手术 治疗以防止失明的为 一 口 一司 。 鉴于本研究 以 北京地 区早产儿为主要对象 ， 以上数值主要参考本 研 究 资料 ， 早 产 儿 视 网 膜 病 筛 查 检 出 率设 定 为 。 。 对筛查 出的 患儿应严密随访和监测视 网膜病变情况 ， 至视 网膜发育成熟为止 加重至 期阑值病变等手术指征时及时进行手术治疗 。 如 果 已存在手术指征而未及 时发现和及 时 治疗 ， 可 造 成严重视网膜病变 ， 以至视网膜剥离 ， 造成终身严重 视力残疾 以至失明 。
2.筛查成本 分析 现行 筛查采取政 府推 荐 、 医院指导 、 群众参加 的方式 ， 筛查 费用 由公费 医 疗和个人共同承担 。 直接成本应包括 散瞳药物费 、 设备费 、 医 生 会诊 费 、 劳务 费 、 组 织 管理 费 。 目前 ， 的筛查费用 尚无政府统一 标准 。 本研究 现行 的收费仅包括 会诊费 元 、 设备和检查费 。 平均每个符合 筛查条件 的早 产儿需进行 次 眼底检查 。 确诊及治疗 费用包括 挂号 、 化验 、 治疗 费用 ， 均按卫生 部 门医疗收 费标准执行 。 间接成本 为每个早产儿每次筛查 、 治疗时家长的交通费 、 误工 费等 。
3.筛查效益分析 直接效益 为节 省的未 经 筛查而失 明所需 医疗 费 、 养育照顾 费用 和特殊教育 费用 。 间接效益 为节省 由于失明带来的部分丧 失劳动能力导致 的收人的减少和给家庭成员带来 的 收人 的减少 。 一 般人平均收人按 年北 京城镇 职工人均可支配收人计算 ， 失 明人 员平均 收人按相 当于健康人效用值的 川 折算 。 筛查 所 产 生 的效益发生在今后 的很 多年 ， 应考虑资金 的时间 价值 。 但是 ， 由于很难估计今后几 十年实际 的养育 照顾费用 、 特殊教育费用 和人均可支配收人 ，故在计 算时假设今后 每年所需 的各项 费用均 相 当于 年的实际水平 。 成本效益 比 为 筛查成本 现值总额与效益现值总额之 比 。
二 、 结果
(一) 筛查结果 共筛出 例 ， 其中 工期 例 、 期 例 、 期 例 ， 发病率为 ， 其 中阂 值病变需手术治疗 例 ， 占 病例的 。
(二)筛查管理模式与筛查依从率的关系 由于 检测技术要求高 ， 非 一 般眼科 医生 可 以完成 ， 开展该项检查 的医生很少 ， 使得筛查模式受到限制 。 开始我们要求住院期 间及 出院病人均 回我 院检查 ， 请北京大学人 民 医 院的医生 每周一 次会诊 ， 例 均回院检查 ， 依从率为 。 为 了探讨筛查 不 同 模式的可行性 ， 对 年 一 例 出院时未 达到筛查年龄 的早 产儿 ， 均通知去北 京大学人 民 医 院眼科中心就诊 。 但到人 民医 院就诊筛查 的仅有 人 ， 依从率为 。
(三) 筛查 的检测 、 治疗成本及效益 见表 、 、 。 成本效益 比为 ， 。
三 、 讨论
(一 ) 我 国 筛查策 略及 管理模式探讨 目 前 ， 在世 界 范 围内已 成 为导 致儿童视力损 害 及致盲的不容忽视的重要原因 。 由于视网膜新生血 管化及纤维增生 ， 不仅会造成婴儿视觉异常 ， 例如视 网膜变性 、 视 网膜脱离 、 并发 白内障 、 继发青光眼 、 斜 视 、 弱视 、 散光等多种并发症 同时 ， 还将产生一 系列 的知觉 、 运动平衡及心理的变化 ， 如不早期发现及干 预 ，将最终造成视功能低下 、 立体盲 、 性格变异等终
身缺陷 ， 大大增加 了经济 、 社会和家庭的负担 。 监测 中发现 达到手术指征时 ， 早期行二极管激光光 凝治疗 ， 可使 〔小儿的视觉得到保护 ， 避免以上 合并症 的发生 。 因此 ，早期监测 是保证及时有 效治疗 、 提高生命质量的重要前提 ， 对于早期防盲治 盲具有重要意义 。 虽然 ， 我国属于发展 中国家 ， 但区 域性发展不平衡 ， 使早产儿 出生后 的监护水平差 异 很大 。 大城市 ， 小儿重 症 监 护病房 技术接 近于发达 国家水平 ， 超极低 出生体重儿存活 的体重 越来越低 而边远地 区仍然 有着较高的早产儿死亡 率 。 鉴 于 国 内外 经 验 ， 我们认 为 目前 以 胎 龄 镇 、 出生体重 镇 克作为 筛查对象 为宜 医疗条件受 限区域至少应将筛查标准限定在胎龄小 于 周 、 出生 体重 小于 儿 。 筛查 开 始时 限为生后 周 ， 据病情 一 周 随诊一 次 ， 直 至 异常血管消退或发展成 期及 以上 予 以手术治疗 。 如 出生后 周 因技术 因 素不 能在 原 医 疗单位 进 行 筛查 ， 该医疗单位应将该早产儿送往上级 医疗 单位进行筛查 ， 或请上 级单位 眼 科 医 生 前往筛查 。 通过近期观察显示 家长对早 产儿住 院治疗对 医 院 的依从性高于其他 医 院 ， 应 引起 注意 。 早 产儿治疗 机构应在早产儿住 院期间对家长进行 方面 的健康教育筛查前通知家长 的检查时间 、 地点以及程 序和方法 ， 并为 筛查建立起绿色通道 。 为避免 漏诊及纠纷 ， 筛查者应为受过专门训练的眼科医师 ， 使用间接眼底镜进行筛查 。 有研究显示 ， 非眼科 医 师在筛查 中使用直接眼底镜 ， 并没有遗漏 阂前或阂 值病变闭 。 在不 具备眼科 医师 的 ， 非 眼科 医 师虽然也可 以在接受培训后进行 筛查 ，但鉴于 国情还需谨慎 。 政府管理部门已经对该项工作制定 了管理办法 ， 颁布 了《早产儿治疗用氧和视 网膜病变 防治指南》 ， 但现行的管理仍然是各医疗中心单独操 作 。 由于技术 的不平衡 、 管理难度大 、 责任重 、 经济 效益不显著等诸多原 因 ， 大多数眼科并没有积极 开 展此项 工作 。 政府部 门宏 观管理是顺利 开 展 筛查 的基本保 障川 。 可 由行政部门立 项 、 中华医学 会负责组织管理 ， 经过技术资源考核而确立 各地 区 法定筛查诊断 中心 ， 承担筛查 、 诊断 、 治疗 、 随访 、 培 训 、 考核 、 咨询等责任 同时成立各相关学科的综合 管理 委员 会 ， 形 成系统 的管理体系 。 由于 诊 断 、 治疗 的技术要 求高 ， 操作环 节 多 ， 现行 的收费标 准很难促进该项工作的开展 。 政府机构应根据实际 情况调整 收费标准 ， 同时启动相应基金 减轻家长负 担 ， 以支持该项工作的开展 。
(二)早产儿视网膜病筛查 的成本效益 成本效 益 比是 目前 国际上 较 流行的成本 与效益评估方法 。 成本效益 比是方案 的成本现值总额 与效益 现值总 额之 比 ， 实际上就是使有限的资源获得最大效益 的 一种卫生 经 济学 评价 方法 。 当成 本 和 效益 都为正 值 ， 成本效益 比， 为可考虑选择 的方案 。 就不 同 方案来说 ， 成本效益 比越小 ， 即单位成本所取得 的 效益越大 ， 方案就越值得采用 。 先天性 甲状腺功能 低下 、 苯丙酮尿症作为卫生部规定 的新 生 儿疾病筛 查项 目已开展 余年 ， 由于 发病率相对较低 ， 每筛 出一例苯丙酮尿症 患 儿 ， 其治疗成本为 万元 人 民币 ， 成本效益 比为 ， 一 先天 性 甲状 腺功能低下为 万元人 民币 ， 成本效益 比为 一 ， ‘ ’〕 而 由于 高危人群 明确 ， 每筛 出一例 患儿 ， 其筛查 、 治疗成本仅为 万元 人 民币 ， 成本效益 比为 ， 。 不 可 否 认 ， 期及 期以上伴有 “ ” 病变的早产儿也有不发 展到 期而造成全盲的可 能 ， 但 由于 其危险性 及危 害性极大 ， 且 同样会遗 留较严重 的视力损害 ， 这一 因 素无法考虑到成本效益 中去 。 我国早产儿 出生率在 ， 其中胎龄 周 、 出生体重 克 以下 的 数字 尚难统计 。 但随着 医学 的发展 和社会 的进 步 ， 这一人群的 比例一定会 明显增加 ， 提高这一 人群 的 生命质量定将减少 国家及 家庭 的经 济负担 ， 推动 国 民经济的发展和增加社会收人 。 在考虑经济效益 的 同时 ， 更应重视社会效益 ， 这一 无形 的 、 不 易评估的 效益可对家庭 、 社会产生 明显 的以及潜在的影响 。
