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1.超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合全身麻醉在腰椎内固定术中的应用
作者：吴宏伟,杨小林,夏飞,顾本进,任映梅
作者单位：南通大学
关键词：神经阻滞麻醉;全身麻醉;腰椎内固定术;超声检查;介入性
【摘要】 目的 观察超声引导下行腰脊神经后内侧支优化阻滞复合全身麻醉在腰椎内固定术中 的应用效果。方法 选取2018年12月至2020年1月于南通大学附属如皋医院择期行腰椎内固定术的 患者90例，将患者随机分为静吸复合全身麻醉组45例，超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合 静吸全身麻醉组45例。记录术中舒芬太尼总用量，脑电双频指数（BIS）值，术后0、4、8、12、24 h 视觉模拟评分（VAS）及术后呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等并发症。结果 2组术中BIS差异无统计学意 义（P＞0.05）。超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉组术中舒芬太尼用量少于静 吸复合全身麻醉组（P＜0.05）。超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉组术后0、 4、8、12 h VAS评分明显小于静吸复合全身麻醉组（P均＜0.05）。超声引导下腰脊神经后内侧支优化 阻滞复合静吸全身麻醉组患者无术后呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡发生。结论 超声引导下腰脊神经后内侧 支优化阻滞复合全身麻醉在腰椎内固定术中应用效果满意，且无明显不良反应。
腰椎内固定术是脊柱骨外科常见的手术方式， 而全身麻醉是最常用的麻醉方式，自超声技术开 展以来，胸腰筋膜间阻滞、竖脊肌阻滞复合全身 麻醉用于腰椎手术镇痛已见报道［1-3］ ，但因药物在 筋膜间扩散，存在扩散受限阻滞不全的可能，目 前腰脊神经后支阻滞主要用于疼痛诊疗［4］ 。为提 高阻滞的精准度和有效率，在超声引导下行腰脊 神经后内侧支出骨纤维管处及其分布的腰椎关节 突关节阻滞，可完全阻滞腰椎手术触及的神经及 其末梢，提高镇痛效果，这一新的优化阻滞组合， 尚未见报道。本研究于2018年12月至2020年1月， 将超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合全 身麻醉用于腰椎内固定术，取得满意效果，现报 告如下。
资料与方法
一、对象
前瞻性选取2018年12月至2020年1月于南通 大学附属如皋医院择期行腰椎内固定术的患者90例， 年龄36~77岁，平均年龄（57±12）岁，体质量46~ 72 kg，男性47例，女性43例，美国麻醉学家学会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级 Ⅰ或Ⅱ级，无酗酒史，无阿片药物依赖史，无高 血压及肝肾功能异常。采用随机数字表法将患者分 为静吸复合全身麻醉组45例，超声引导下腰脊神 经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉组 45 例。 本研究经南通大学附属如皋医院伦理委员会审批 通过（批件号：KY90307），患者及家属均签署知 情同意书。
二、仪器与方法
1. 麻醉与监测：全身麻醉诱导前及术中常规监 测脑电双频指数（bispectral index，BIS）、心电图、 血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。 麻醉诱导用药静脉注射咪唑安定0.05~0.10 mg/kg、 舒芬太尼0.5~1.0 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg，气管插管后静吸复合维持麻醉，舒芬太尼 0.2~0.7 μg/（kg·h）、罗库溴铵 5~10 μg/（kg·min）、 根据BIS值调节吸入七氟醚浓度及舒芬太尼泵速，维 持BIS值在40~60之间。术毕静吸复合全身麻醉组接 皮下镇痛泵，配方：舒芬太尼2~3 μg/kg、托烷司琼 5 mg、2% 利多卡因 5 ml，加生理盐水至 100 ml， 背景输注量2 ml/h，自控0.5 ml，锁定时间15 min。 超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全 身麻醉组患者于麻醉诱导前根据内固定腰椎体节 段，行超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞。
2. 超声引导下神经阻滞操作方法：患者取俯 卧位，腹部垫一薄枕，根据手术需要固定腰椎体 节段，超声定位注射靶点，双侧注射，超声低频 凸阵探头扫描，体型较瘦者亦可用高频探头，由 尾部定位横突，记号笔标记 L1~L5 横突（L3、L4 后支为 L4、L5 上关节突与相应横突交点，L5 后 支为 S1 上关节突与骶骨翼交点），探头向后正中 线移动，出现波浪状小关节图像，定位相应关节 突关节，可用平面内或平面外进针阻滞小关节， 再将探头外移至横突根部见三叉戟影像，在小关 节相邻的两个横突根部上缘阻滞腰脊神经后内侧 支，可用平面内或平面外进针阻滞（图 1），亦可 横切面扫描（图 2），即同时阻滞相应节段椎体的 腰脊神经后内侧支和小关节，神经阻滞用0.4％的 罗哌卡因40 ml，每个靶点注射4 ml。
3. 观察指标：记录2组术中舒芬太尼总用量， 术后 0、4、8、12、24 h 视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分，术后呕吐、皮肤瘙 痒、嗜睡等并发症。VAS 评分标准：0 分为无痛； 1~3分为轻度疼痛，能忍受且不影响睡眠；4~6分 为中度疼痛，影响睡眠；7~10 分为重度疼痛，严 重影响睡眠。
三、统计学分析
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符 合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，2组间比较采 用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以 M（QR）表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检 验，计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用 χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
2 组患者年龄、性别、体质量、BIS、手术时 间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
超声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复 合静吸全身麻醉组舒芬太尼用量少于静吸复合全身 麻醉组（P＜0.05）；超声引导下腰脊神经后内侧支优 化阻滞复合静吸全身麻醉组术后0、4、8、12 h VAS 评分明显低于静吸复合全身麻醉组（P 均＜0.05， 表1）。静吸复合全身麻醉组呕吐9例（20.0%）、皮 肤瘙痒12例（26.7%）、嗜睡15例（33.3%）；超声引 导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉 组无呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡发生，术后均未使用镇 痛泵。
讨 论
全身麻醉技术是腰椎内固定术的常用麻醉方法 之一，而超声引导下神经阻滞麻醉镇痛近年来发展 迅猛。根据腰椎内固定的手术方式［5］ ，以及脊神经 的分布特点，利用超声引导进行优化组合，可以精 准地阻滞外科椎弓根钉等入路的神经，取得满意效 果。利用超声引导进行优化组合正是利用了腰脊神 经后支的解剖基础，即腰脊神经出孔根经椎间孔上 缘向后外走行，前支经横突间韧带腹侧向外下行走，
后支经横突间韧带后内侧分为后内侧支和后外 侧支，其中后内侧支经上关节突副突韧带内侧，乳 突副突间沟穿出分布于腰椎小关节［6］ ，同时分支分 布于小关节连线的内侧缘，后内侧支阻滞靶点位于 上关节突与横突根部形成的凹陷处，后外侧支经 上关节突副突韧带前外侧向脊柱小关节外侧缘行 走，分布于关节突关节（小关节）连线外侧竖脊 肌及背部皮肤。此外，每个腰椎小关节由两个脊 神经后内侧支支配，例如L2、L3关节突关节的下 位关节由L2脊神经后内侧支支配，上位关节由L1 脊神经的后内侧支支配。根据腰脊神经后支的走 行特点，为了减少手术在关节突处的刺激［7-8］ ，以 及椎弓根钉进入点的刺激，在超声引导下根据手 术内植入物的分布，同时阻滞植入内固定椎体的 脊神经后内侧支，以及手术范围内的小关节。例 如椎弓根钉行L2、L3、L4椎弓根内固定6根椎弓 根钉，需要阻滞双侧 L2、L3 和 L3、L4 小关节， 同时阻滞双侧的L1、L2、L3脊神经后内侧支，即 同时阻滞了手术范围内的所有脊神经分布区域的 神经，这与姚活锋等［9］的方法有所区别。考虑到 术后局部软组织水肿对脊神经后内侧支靶点及小 关节处均存在刺激，本研究对其一并阻滞，即优 化阻滞，本研究结果显示，超声引导下腰脊神经 后内侧支优化阻滞复合全身麻醉用于腰椎内固定 术的麻醉，效果满意。
通过对比研究，超声引导下腰脊神经后内侧支 优化阻滞复合静吸全身麻醉组术中阿片类药物用量 明显少于静吸复合全身麻醉组，说明全身麻醉复合 神经阻滞有效降低了应激反应［10-11］ ，阻断了外周疼 痛刺激的上传传导通路，有效减少了围术期舒芬太 尼总用量。同时，术后镇痛 VAS 评分超声引导下 腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉组明 显优于静吸复合全身麻醉组，由于同时阻滞了脊神 经后内侧支和小关节处后内侧支的末梢分支［12］ ， 相当于双重阻滞，这种优化阻滞确保了阻滞效果， 因此术后 12 h VAS 评分满意，超声引导下腰脊神 经后内侧支优化阻滞复合静吸全身麻醉组术后 24 h VAS评分有所增加，考虑与局部麻醉药作用时 间有关。而静吸复合全身麻醉组采用皮下镇痛泵， 阿片类药物用量增加，术后嗜睡、呕吐、皮肤瘙痒 等不良反应发生率增加，不利于术后早期康复。超 声引导下腰脊神经后内侧支优化阻滞复合静吸全身 麻醉组在超声引导下进行神经优化阻滞复合全身麻 醉，除增强麻醉作用，还能行有效的术后镇痛，减 少副作用的同时还可降低患者费用，有利于患者术 后早期康复，符合现代加速康复外科的理念［13］ 。
综上所述，超声引导下腰脊神经后内侧支优化 阻滞复合全身麻醉用于腰椎内固定术，具有操作简 便、效果满意、实用性好的优点，便于临床进一步 推广应用。
2.孕前超重及肥胖女性孕中期子宫-胎盘血流动力学的变化
作者：刘云楠,赵联璧,侯娜,赵美玲,张琳,袁丽君
作者单位：空军军医大学
关键词：人体质量指数;肥胖;超声检查;产前;中期妊娠;血流动力学
【摘要】 目的 探讨孕前超重及肥胖女性孕中期子宫-胎盘血流动力学及胎儿生长发育指标的 变化。方法 回顾性选取2019年6月至2020年9月在唐都医院进行产前检查并行胎儿超声心动图检查 的孕妇 127 例。依据孕前体质量指数（BMI）将孕妇分为正常对照组 55 例、超重组 45 例和肥胖组 27例。对3组孕妇的一般资料、子宫-胎盘血流、胎儿生物学测量指标和大脑中动脉、脐动脉血流进 行比较分析。结果 与正常组孕妇相比，超重组及肥胖组孕妇双侧子宫动脉收缩期峰值血流速度 （Vs）、舒张期峰值血流速度（Vd）及搏动指数（PI）均升高，3组比较差异均有统计学意义（P均＜ 0.05），其中肥胖组孕妇双侧子宫动脉PI较超重组升高（P均＜0.05）。与正常组比较，肥胖组和超重 组胎儿脐动脉游离段血流速度不同程度减低，3 组比较差异均有统计学意义（Vs：F 值=4.41，P= 0.01；Vd：F值=4.03，P=0.02）；进一步两两比较，超重组与正常组Vd比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；肥胖组与正常组Vs比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 孕前超重及肥胖女性孕中期 子宫-胎盘循环血流动力学已经出现明显改变，应用超声实时监测这些参数变化对指导临床合理控制 孕期体重，避免或减少相关并发症有潜在价值。
肥胖是21 世纪面临的最严峻的公共卫生挑战 之一。最新研究表明，全球 22% 的孕妇体重达到 肥胖标准，约2%为严重肥胖［1］ ，肥胖已成为影响 母体及其后代健康的重要因素。研究显示，孕前肥 胖的孕妇患妊娠及分娩期并发症，如妊娠期糖尿 病、妊娠期高血压、产后出血，以及产后发生2型 糖尿病的风险显著增高［2］ 。另一方面，胎儿暴露在 母体肥胖环境下，会出现血糖、血脂以及激素代谢 水平的变化，导致其细胞、组织和器官系统水平的 一系列改变［3］ ，胎儿发生早产、胎死宫内、巨大儿 及心脏发育异常的风险增加［4］ 。近期研究发现，肥 胖孕妇胎盘中氧化应激水平增高、炎症因子增多， 可引起胎盘血流的改变［5］ 。如能早期识别这些变化 并采取合理的临床干预措施，可能会改善不良妊娠 结局［6］ 。产前超声检查是子宫-胎盘血流动力学和 胎儿发育的重要监测手段，本研究拟应用超声影像 学方法观察超重及肥胖孕妇子宫-胎盘血流及胎儿 生长发育等指标与正常孕妇的差异，以期为临床提 供参考。
资料与方法
一、对象
回顾性选取2019年6月至2020年9月在唐都医 院进行产前检查并行胎儿超声心动图检查的孕妇 127例，孕龄范围23+2 ~25+1 周。纳入标准：（1）孕妇 年龄20~50岁，有明确的停经史；（2）无吸烟史、饮 酒史；（3）妊娠前无糖尿病、高血压、贫血等慢性 疾病；（4）单胎妊娠；（5）无家族遗传病史。排除 标准：（1）孕妇年龄＜20岁或＞50岁；（2）多胎妊 娠；（3）产前超声图像质量差；（4）妊娠过程中出 现心血管相关并发症如先兆子痫等；（5）有慢性疾 病史、长期服用药物史；（6）有家族遗传病史及精 神病史。 根据孕前体质量指数（body mass index，BMI） 对纳入的孕妇进行分组［7］ 。（1）正常对照组55例： 孕 前 18.5 kg/m2 ≤BMI＜24 kg/m2 ；（2） 超 重 组 45例：孕前24 kg/m2 ≤BMI＜28 kg/m2 ；（3）肥胖组 27例：孕前BMI≥28 kg/m2 。本研究已通过唐都医 院伦理委员会批准（批件号：TDLL-KY-202109- 03），检查前所有孕妇均签署知情同意书。
二、仪器与方法
1. 仪器：使用GE Voluson E10型彩色多普勒超声 诊断仪，C1-6型探头，探头频率2~5 MHz。
2. 图像采集及数据测量：胎儿超声心动图按照中 国胎儿心脏超声检查指南进行［8］ 。常规获取胎儿双顶 径、股骨长、头围及腹围等生物学指标。选取距离胎 盘附着点约5 cm处对胎儿脐动脉游离段进行检测［9］ 。 选取胎儿丘脑切面，平行下移探头找到大脑血管Wills 环，在胎儿大脑中动脉发出约1 cm处获得大脑中动脉 血流频谱。将探头纵向放置于孕妇腹部下外侧象限， 并向内侧倾斜，彩色多普勒引导识别跨越髂外动脉的 子宫动脉，将取样容积放置于交叉点前方约1 cm处进 行多普勒频谱检测，获得子宫动脉血流频谱。大脑中 动脉、脐动脉及子宫动脉检测过程中，通过调整孕妇 体位及探头扫查角度使声束与血流方向平行，必要时 进行多普勒角度矫正，使声束与血流夹角＜60°，确 保至少5个心动周期频谱形态清晰，获得收缩期峰值 血流速度（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）、搏动指数 （pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index， RI）。取连续3个心动周期的平均值进行分析比较。
三、统计学分析
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。超声测 量参数及一般资料数据均为符合正态分布的计量资料， 以xˉ±s表示，正常组、超重组与肥胖组3组间比较采用 方差分析，进一步行两两比较采用LSD-t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、3组一般资料比较
正常组、超重组及肥胖组的年龄、孕龄、身高及孕中期增重［孕中期增重（kg）=孕中期行胎儿超声 心动图检查时测量体重（kg）-孕前体重（kg）］ 比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
二、3组孕妇子宫动脉血流多普勒参数比较
与正常组孕妇相比，超重组及肥胖组孕妇的子 宫动脉Vs、Vd及PI均升高，3组间差异均存在统 计学意义（P均＜0.05，图1），其中肥胖组双侧子 宫动脉 PI 较超重组明显升高，差异有统计学意义 （P均＜0.05，表2）。
三、胎儿生长发育指标及血流多普勒超声检测 指标比较
正常组、超重组及肥胖组胎儿的双顶径、股骨 长、头围、腹围差异均无统计学意义（P 均＞ 0.05）。与正常组比较，肥胖组和超重组胎儿脐动 脉游离段血流速度不同程度减低，3组比较差异均 有统计学意义（Vs：F值=4.41，P=0.01；Vd：F值= 4.03，P=0.02）；进一步两两比较，超重组与正常组 Vd 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；肥胖组与正常组Vs比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 3组的RI和PI比较，差异均无统计学意义（P均＞ 0.05，表3）。
讨 论
正常妊娠时，孕妇子宫-胎盘血流随孕龄增加 而进行性增加，从而满足妊娠周期母胎的需要［10］ 。 孕妇超重或肥胖时会出现一些病理生理变化，包括 氧化应激增加、炎症、内皮功能障碍和血管收缩 等［11］ ，从而引起脂肪组织功能障碍、自主神经平 衡破坏、线粒体稳态失衡等改变；同时肥胖孕妇血 清中总胆固醇及甘油三酯等含量通常较高，也使血 液黏度增大，血管阻力增加，导致胎盘血流灌注降 低，胎盘绒毛交换面积减少［12］ ，最终导致孕妇患 妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症的概率 增高。同时，不良的宫内环境还会影响胎儿心血管 系统的发育，导致胎儿心脏、血管等多方面的异 常［13］ 。因此，孕期监测母体胎盘和胎儿血流动力 学变化对早期发现这些异常并及时采取干预措施非 常重要。
本研究采用多普勒超声对正常、超重及肥胖孕 妇孕中期子宫-胎盘血流动力学进行检测，结果显 示，孕前超重及肥胖的孕妇其双侧子宫动脉 Vs、 Vd以及PI均较正常体重组明显升高，且肥胖组PI 较超重组明显升高。此外，超重组及肥胖组胎儿脐 动脉游离段血流速度不同程度减低。以上结果均提 示孕前超重及肥胖的孕妇在妊娠中期，其子宫-胎 盘循环血流动力学已经出现明显改变，多普勒超声 可以实时动态监测这些变化。值得注意的是，本研 究超重组与肥胖组胎儿脐动脉腹内段血流参数，包 括血流速度无显著差别，提示脐动脉游离段血流参 数可更早、更敏感地反映肥胖或超重孕妇子宫-胎 盘血流动力学变化。这种不一致的具体原因还有待 扩大样本量进一步明确。
本研究根据孕前 BMI 进行分组，是目前普遍 采用的分组方法。然而，孕期增重程度也可能与母 胎血流动力学改变相关。本研究对孕期增重情况进
行统计分析后发现，3组孕妇孕中期体重增加情况 在组间比较无显著性差异，因此本研究未能阐明孕 期增重与母胎血流动力学指标改变的关系，这也是 本研究的局限性之一。此外，本研究尚未随访到胎 儿出生后的情况，因此母体超重或肥胖对胎儿出生 后的近期或远期影响尚不明确。最后，本研究样本 量偏小，今后需纳入更多病例以更好阐明超重及肥 胖对母胎心血管健康及胎儿生长发育的影响。
综上所述，超重及肥胖孕妇孕中期子宫动脉-脐 动脉血流参数已出现明显改变，应用超声实时监测 这些参数变化有助于临床及时了解超重及肥胖孕妇 母胎血流动力学变化，对指导临床合理控制孕期体 重，避免或减少相关并发症有潜在价值。在探索肥 胖或超重母体对胚胎影响的机制研究及临床干预靶 点选择的研究中可能发挥重要作用。
3.聚焦超声消融对阔韧带子宫肌瘤的临床疗效
作者：吴萍,陈艳,陈丰华,张立晶
作者单位：义乌市中心医院
关键词：聚焦超声消融;阔韧带子宫肌瘤;子宫动脉栓塞
【摘要】 目的 分析聚焦超声消融治疗对阔韧带子宫肌瘤患者的临床疗效。方法 选择2018年 4月至2019年8月义乌市中心医院收治的48例阔韧带子宫肌瘤患者作为研究对象，按随机数字表法将 患者分为栓塞组和消融组各24例。栓塞组采用子宫动脉栓塞术治疗，消融组采用聚焦超声消融治疗。 观察2组患者治疗效果、不良反应、肿瘤体积、术后症状缓解时间以及雌激素变化，采用χ 2 检验比较 2组间治疗效果和不良反应的差异，采用t检验比较2组间肌瘤体积、症状缓解时间以及雌激素变化水 平的差异。结果 栓塞组、消融组治疗总有效率分别为91.67%、95.83%，2组对比差异无统计学意义 （P＞0.05）。栓塞组、消融组不良反应发生率分别为29.17%、25.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2 组患者治疗前肌瘤体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 6 个月、12 个月，消融组肌 瘤体积明显小于栓塞组［（22.45±6.78）cm3 vs （32.82±8.63）cm3 ；（3.25±1.34）cm3 vs （8.26± 1.47）cm3 ］，差异具有统计学意义（t=4.630、12.399，P均=0.001）。消融组压迫症状缓解时间和痛经 症状缓解时间均短于栓塞组［（6.42±1.34）d vs （8.92±1.65）d；（10.27±2.13）d vs （13.74±2.58） d］，差异具有统计学意义（t=5.762、5.081，P均=0.001）。治疗前、后2组患者卵泡刺激素和黄体生 成素水平比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论 聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤与子宫 动脉栓塞术效果相当，且能明显减小肌瘤体积，缩短症状缓解时间。
阔韧带子宫肌瘤是临床上较为罕见的子宫肌瘤 类型，约占妇科肿瘤的2‰［1］ 。既往临床治疗子宫 肌瘤以开腹或腹腔镜下肌瘤剔除术为主，但部分肌 瘤位置隐蔽，症状隐匿，导致盆腔周围解剖结构发 生较大改变，手术治疗容易损伤神经、输尿管和子 宫动脉等［2］ 。子宫动脉栓塞和聚焦超声消融手术成 为治疗子宫肌瘤的新方式，但2种治疗方法如何选 择未见报道，2种治疗方法对患者的影响也鲜有研 究［3-4］ 。本文对阔韧带子宫肌瘤患者进行研究，分 别采用子宫动脉栓塞术和聚焦超声消融术治疗，分 析2种手术对患者的影响，进一步为临床选择治疗 方法提供理论依据，现报道如下。
资料与方法
一、对象
选取2018年4月至2019年8月义乌市中心医院 收治的48例阔韧带子宫肌瘤患者为研究对象，本 研究经义乌市中心医院医学伦理委员会批准通过。 按随机数字表法将患者分为栓塞组和消融组各 24 例。栓塞组患者年龄为（46.7±5.4）岁（范围 32~58 岁）；体质量为（54.2±4.6）kg（范围 43~ 65 kg）； 肌 瘤 直 径 为 （5.8±1.4） cm （范 围 2~ 8 cm）。消融组患者年龄为（46.2±5.8）岁（范围 30~59 岁）；体质量为（55.4±4.9）kg（范围 42~ 68 kg）； 肌 瘤 直 径 为 （5.6±1.5） cm （范 围 2~ 8 cm）。2组患者上述资料（性别、年龄、体质量以及 肌瘤直径）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：（1）经检查和诊断符合《子宫肌瘤 的诊治中国专家共识》［5］中对阔韧带子宫肌瘤的诊 断标准 ；（2） 患者自愿参加本次研究并签字 ； （3）首次发生子宫肌瘤者。
排除标准 ：（1） 有其他恶性肿瘤转移者 ； （2）有栓塞、消融治疗禁忌证者；（3）同时参与其 他研究者。
二、方法
1. 子宫动脉栓塞术：栓塞组患者进行子宫动脉 栓塞术治疗。患者非月经期实施子宫动脉栓塞术， 采用 Seldinger 技术穿刺患者右侧股动脉，猪尾巴 管头端置于L1椎体，腹主动脉超声造影，了解子 宫肌瘤供血情况。以Cobra导管分别进入双侧子宫 动脉末端，通过造影了解肌瘤大小、数量、位置以 及供血情况。经导管缓慢推注350~560 μm和560~ 710 μm型号的聚乙烯醇栓塞微粒，使子宫动脉远 端细小血管闭塞，血流停滞，呈“枯枝征”。
2. 聚焦超声消融：消融组采用聚焦超声消融治 疗，采用重庆海扶科技股份有限公司生产的 JC200型聚焦超声肿瘤治疗仪，凸阵探头，探头频率 为 3.5 MHz。使用 MRI 对阔韧带子宫肌瘤病灶定 位，了解病灶与周边组织的关系，确保声通道安 全。治疗时按由深面到浅面的顺序进行治疗。根据 患者的反应和超声显示的病灶灰度调节超声的功率 及照射时间。超声功率一般为100~400 W，照射冷 却比为 1∶1 或 2∶1。每个照射点时间不超过 90 s， 逐层消融治疗。消融后静脉注射 1.2 ml 超声造影 剂 ， 造 影 剂 使 用 意 大 利 博 莱 科 生 产 的 声 诺 维 （SonoVue），观察消融情况。若超声显示仍有存活 的肌瘤组织，则在相应部位继续使用超声照射消融 治疗。
3. 观察指标 ：（1）治疗效果，根据疗效标 准［6］ ，显效：治疗后患者肌瘤体积减少超过50%； 有效：治疗后患者肌瘤体积减少20%~50%；无效： 治疗后患者肌瘤体积减小不超过20%。总有效率= （显效+有效）/总例数×100%。（2）不良反应情 况，包括下腹疼痛、盆腔疼痛、皮肤灼痛、骶尾部 疼痛等。（3）治疗前、治疗后6个月、治疗后12个 月的肿瘤体积。（4）术后症状缓解时间，包括压迫 症状缓解时间以及痛经症状缓解时间。（5）治疗前和治疗12个月后雌激素变化情况，包括卵泡刺激 素（follicle stimulating hormone，FSH）和黄体生 成素（luteinizing hormone，LH）水平。
三、统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。肌瘤 体积、症状缓解时间以及雌激素变化水平为正态分 布的计量资料，采用 xˉ±s 表示，采用 t 检验比较 2组间差异；治疗效果和不良反应为计数资料，采 用例数或百分比表示，采用 χ2 检验比较 2 组间差 异。P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、2组患者治疗效果比较
栓塞组、消融组治疗总有效率分别为91.67%、 95.83%， 2 组 对 比 差 异 无 统 计 学 意 义 （P＞ 0.05，表1）。
二、2组患者不良反应比较
栓 塞 组 、 消 融 组 不 良 反 应 发 生 率 分 别 为 29.17%、 25.00%， 差 异 无 统 计 学 意 义 （P＞ 0.05，表2）。
三、2组患者治疗前、治疗后6个月、治疗后 12个月肌瘤体积变化情况对比
2 组患者治疗前肌瘤体积差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后 6 个月、12 个月，消融组肌瘤体积明显小于栓塞组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05，表3）。
四、2组患者术后症状缓解时间比较
消融组压迫症状缓解和痛经症状缓解时间 均 短 于 栓 塞 组 ， 差 异 具 有 统 计 学 意 义 （P＜ 0.05，表4）
五、2组患者雌激素变化情况对比
治疗前2组患者FSH和LH水平对比差异无统 计学意义（P＞0.05）；治疗后 2 组 FSH 和 LH 水平 对比差异仍无统计学意义（P＞0.05，表5）。
六、聚焦超声消融MRI检查图示
消融前所有患者进行 MRI 增强检查可发现子 宫肌瘤均呈不同程度强化（图 1）。治疗后肌瘤内出现不同程度灌注缺损（图2）。其中19例患者显 示整体未见强化，4 例患者可见不同程度的残留， 1例患者肌瘤完全强化，未见明显缺损灌注区。
讨 论
阔韧带子宫肌瘤位于阔韧带前后叶腹膜之间， 并推移子宫侧缘血管和输尿管，使肌瘤与血管和输 尿管位置接近。且肌瘤位置较深，一般开腹或腹腔 镜手术治疗较困难，容易在手术中损伤血管、神经 或输尿管［7-8］ 。在Ji等［9］的研究中还表明，阔韧带 子宫肌瘤周围自由生长的空间较大，大部分患者无 明显临床症状，因此往往在被检查出时，肌瘤体积 已较大，加大了传统肌瘤剔除术的实施风险。 Kim等［10］首次采用子宫动脉插管和栓塞术治疗子 宫肌瘤取得了较好效果。随后子宫动脉栓塞术成为 治疗子宫肌瘤的重要方法。聚焦超声消融是近年来 兴起的治疗方式，其具有不易伤害靶区外组织的特 点，术中采用低功率辐照，从而使肌瘤组织坏死消 融，达到良好的治疗效果［11］ 。但临床在治疗阔韧 带子宫肌瘤上如何选择2种术式并无统一标准，且 2种手术对子宫肌瘤的治疗效果也鲜有比较。因此 本文对阔韧带子宫肌瘤患者进行上述 2 种手术治 疗，进一步分析2种手术的治疗特点。在观察2种 手术疗效时发现，栓塞组和消融组治疗总有效率差 异并无统计学意义，结果表明2种手术方式治疗阔 韧带子宫肌瘤均具有较好效果。子宫动脉栓塞术对 子宫动脉进行碘化油栓塞，联用化疗药物进行注 射，有效阻断了肌瘤的血供，针对性化疗药物局部 灌注也能针对性起到化疗作用，减少对周围组织和 正常细胞的损伤。在上述双重作用下，达到良好的 治疗效果，起到杀灭肌瘤的作用［12-15］ 。聚焦超声消 融术通过超声辐照，通过热效应形成凝固性坏死 区，达到清除肌瘤的效果，且其使热量局限于肌瘤 内部，并逐渐扩散至其余部位，避免了与肌瘤临近 正常组织的损伤，达到良好治疗效果［16-18］ 。
在Laughlin-Tommaso等［19］的研究中提到，子 宫动脉栓塞术治疗后常见并发症包括下腹疼痛、术 后 肌 瘤 瘤 体 破 裂 、 瘤 体 感 染 等 。 赵 巧 霞 和 王宝金［20］采用聚焦超声消融术治疗子宫肌瘤，发 现个别患者出现肠道穿孔，部分患者有灼烧疼痛、 下腹疼痛等并发症。本研究发现，消融组与栓塞组 患者不良反应发生率差异并无统计学意义，结果表 明2种手术均具有一定的并发症和不良反应，因此 在治疗过程中需要严格按照手术要求进行，术后进 行密切观察，预防并发症的发生，积极对症治疗。 术后对2组患者进行1年随访，结果显示，消融组 治疗后6个月、12个月肌瘤体积小于栓塞组，这是 由于动脉栓塞术通过阻塞血供和化疗药物的化学作 用，杀伤肿瘤细胞，需要一个过程；而聚焦超声消 融通过热辐射直接杀伤肿瘤细胞，杀伤效果较快， 因此肌瘤体积缩小更迅速。在观察2组患者术后症 状缓解时间时发现，消融组压迫症状和痛经症状缓 解时间短于栓塞组，这是由于栓塞组治疗的持续过 程较长，长时间堵塞动脉血管和化疗药物的持续作 用对患者造成持续影响。而聚焦超声消融快速的消 融过程时间较短，使患者的损伤恢复更快。雌激素 是影响女性生育的重要激素，既往在治疗子宫肌瘤 时出现过影响女性雌激素水平的案例，从而使女性 丧失生育能力［21］ 。如何在治疗子宫肌瘤的同时保 障患者生育能力是大部分医师关注的重点。本文对 2组患者雌激素水平进行观察发现，2组患者FSH、 LH水平治疗前后均无明显变化，且2组间比较差 异无统计学意义。结果表明子宫动脉栓塞术和聚焦超声消融术治疗阔韧带子宫肌瘤效果均较好，且对 女性生育能力无明显影响，安全可靠。
综上所述，聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤 与子宫动脉栓塞术效果相当，且能明显减小肌瘤体 积，缩短症状缓解时间，值得临床应用及推广。
