基于驱动型理论的绩效战略管理平台应用研究
新医改启动以来，公立医院综合改革不断深化，公立医院绩效管理作为医院改革发展的重要工具和抓手，在新的改革背景下也被赋予了更加重要的战略地位。北京市二龙路医院作为公立专科医院，2010年开始引入驱动型绩效管理，10年间，在医院发展历程中经历了诸多重大外部改革政策的变化，包括北京医药分 开 综 合 改 革 (2017)、 现 代 医 院 管 理 制 度 建 设(2017)、三级公立医院绩效考核 (2019)、北京医耗联动综合改革 (2019) 以及2020年新冠肺炎疫情等，二龙路医院通过打造战略性驱动型绩效管理平台，在顺利适应外部政策改革的基础上，及时调整自身战略目标与管理运营策略，调动工作人员的积极性，进入了医院内涵发展的阶段。
1 驱动医院内涵式良性循环发展模式的建立与实施效果
1.1 二龙路医院驱动型绩效管理模式的构建历程自2010年起，二龙路医院启动驱动型绩效改革工作。2009年以前，与多数医院类似考核是成本效益导向的模式，以经济指标为主，具体采用 (收入-支出) ×系数为主、个别单项奖励为辅的绩效考核方式。实施驱动型绩效管理改革之后，取消了与经济效益挂钩，逐步建立了更加科学、均衡的绩效管理模式，具体经历了几个阶段：2010—2012年，医院在驱动型绩效理论指导下构建了基于改良平衡计分卡(BSC)模式(包括了利益相关者、基础运营、学习成长、内部流程4个维度) 的月度绩效考核体系;2013 年增加了年度目标责任考核 (MBO)，主要把战略、工作任务融入到绩效考核指标中;2014年增加了季度绩效，采用关键指标考核法 (KPI)，将预算管理方法应用到绩效管理中，把效率、成本、医保关键指标加入考核中，逐步形成了一套相对完整的考核体系。不同考核承接的内容有所侧重，月绩效指标最细化和灵敏，考核方式灵活，考核内容包括业务开展、患者相关、科室建设、内部流程等;季度绩效考核方式固定，重点是对医院基础运营效率、成本控制及科室短时间内不便调整到位的目标进行考核。年度绩效考核是对医院本年整体工作情况进行考核，并且与外部政策的绩效考核相对接。与此同时，月度、季度、年度的绩效分别对应了不同的考核范围与分配规则 (即月度考核范围为全院部门，分配为一级分配到部门，二级分配到岗位;季度考核范围为全院部门，分配为一级分配到岗位;年度考核范围为全院岗位，分配为一级分配到岗位)，进而形成了一整套的绩效考核与分配体系。
1.2 驱动型绩效管理模式的效果评价从战略导向的驱动型公立医院绩效管理的平衡计分卡中的利益相关维度出发，对驱动型绩效管理模式所产生的效果进行评价，本文主要从医院运营、患者、员工3个方面对驱动型绩效管理模式的运行效果进行评价。
1.2.1 医院在不断转型的过程中，实现了持续高速发展 首先从医院规模的角度进行分析，包括服务量和收入两部分。从服务规模方面，2010年开始实施驱动型绩效管理改革，2011年将出院患者数量这一指标纳入到月度绩效考核并赋予较大权重，2011—2013年间就诊量实现了较为快速的增长，2013年相较2011年增幅达到30%，随着业务量的增长，针对病种较为单一的问题，2013年在绩效体系中增加了病种赋分，激励提高开展服务的技术难度，相应从当年开始二龙路医院整体CMI持续提升。2014年9月医院被评审为三级甲等中西医结合医院，医院重点放在提高质量和内涵发展，调整和丰富了绩效管理内容，当期增长率略有下降，但带来了之后数年医院服务效率的快速增长; 2018年以来，随着北京综合改革政策落地和三级公立医院绩效考核，医院注重技术创新、微创技术临床应用、增强疑难病例诊治能力和调结构、控费用，2019 年就诊量再次实现了较大幅度增长。改革10年间，二龙路医院的出院患者数量持续增长，年均增长率达到了11.1%。从收入规模来看，实施驱动型绩效管理改革以来，医疗服务收入一直维持了较快的增长速度。医疗收入规模的增长最直接源自于服务量的快速增长，同时病种结构与收入结构的持续优化以及二级医院升三级医院所带来的收费标准的提升也起到了一定的影响作用。
1.2.2 患者门诊、住院费用增长控制较好，患者满意度逐年提升 从患者负担来看，二龙路医院在驱动型绩效改革实施以来，人均住院费用和次均门诊费用呈现逐步上升的趋势，但是历年均低于北京市三级医院以及北京中医类医院患者次均费用的平均水平，且增长幅度小于三级医院整体和中医类医院的平均水平。同样对北京市医药分开综合改革实施前后的情况进行重点分析，2017年二龙路医院人均住院费用和次均门诊 费 用 均 有 所 提 升 ， 其 中 次 均 门 诊 费 用 增 幅 为 12.8%，与北京市平均水平基本持平，人均住院费用增幅为8.6%，高于北京市平均水平 (4.1%)，住院患者费用增幅较高则主要是由于其病种结构的改变，例如 2017 年结直肠恶性肿瘤手术例数与 2016 年同期相比增加了近1倍，次均费用是整体人均住院费用的2.6 倍，因此在住院患者规模变化不大的情况下提升了整体出院患者次均费用。
1.2.3 员工收入与满意度相应得到提升 2010年二龙路医院实施驱动型绩效改革之后，职工收入逐年上升，到 2016 年职工年均收入为 22.5 万元，是 2010 年人均5.9万元的3倍有余。以药剂科驱动型绩效改革为例，在驱动型绩效改革之前，药剂科按照院内一次分配、科内分解、组内分配的方式进行绩效奖金分配，绩效考核指标和分配方式较为粗放，奖金差距不大，难以有效激发员工的工作热情。在实施驱动型绩效改革之后，药剂科取消了与药品使用相关的绩效考核指标，按照药剂科内涵式发展模式，以推动药学服务和科研为重点，对药剂科绩效考核与分配模式进行了重塑。在一次分配中设置了成本效益、工作量、岗位绩效、新项目等4个维度的考核指标，在二次分配中设置了工作量、岗位、科室及个人发展、服务质量4方面指标，激励员工“多劳多得”、加强科研以及提高服务质量，并在科室内部和院里进行了充分讨论和论证。药剂科于 2012 年正式实施驱动型绩效改革，在 2013年科室员工绩效收入实现了快速增长，且随后一直呈现稳步增长的趋势。
2 驱动型绩效战略管理平台与传导新机制的形成
通过以上分析可以发现，通过战略性绩效管理平台搭建以及新的运行机制形成，能够很好地应对外部政策环境的变化，同时兼顾改革发展多元目标的实现，基于此构建了公立医院驱动型绩效管理管理的逻辑模型。
2.1 公立医院应对外部改革的“三重目标” 公立医院在面临外部改革中，往往具有多方面目标，具体而言包括3个方面：第一，适应改革变化。改革往往会改变公立医院原有的运行方式，给医院带来一定冲击，应对改革冲击是公立医院适应外部改革政策的首要目标。同时改革往往意味着改变原有的利益分配格局，在公立医院改革中，作为政策对象的公立医院在考虑自身利益的同时也需要兼顾政府利益 (即政策落实) 和患者利益。这些利益有时是一致的，有时是冲突的，当发生利益冲突的时候，如果缺乏绩效评估的缓冲和调整，就难以有效应对改革冲击。第二，公立医院是顺势而为还是变成改革的阻力，不仅取决于主观愿望，还有执行能力的约束。落实改革政策是理所应当的，但是在实际政策过程中，往往会出现象征性执行、选择性执行甚至不执行等政策落实不力的情况[2] 。很重要的原因可能是由于公立医院政策学习与适应能力较差，难以将改革政策及时内化到医院发展战略中，进而进行发展策略和模式的调整。因此，落实改革政策需要将外部改革政策和内部的发展战略实现有效衔接，在此基础上实现对医院发展模式和具体运营方式的调整，并进一步通过精细化的管理，在医疗机构内部不同层面实现调整。第三，寻找改革契机。改革给公立医院带来的并非都是冲击和风险，也存在着机遇，往往是冲击和机遇并存的，在改革中公立医院能够抓住新的机遇，将会实现更大的发展。一方面，需要对公立医院在改革中的运营情况实施监测，并进行及时调整;另一方面，需要公立医院能够根据形势变化及时调整战略与发展方向，需要一种更加弹性化的组织模式和更加高效的决策与管理机制。
2.2 驱动型绩效战略管理平台的构建二龙路医院通过实施驱动型绩效管理改革形成了战略绩效管理平台，将医院战略、运营管理、人员激励等关键活动都纳入其中。这一平台是关键的管理载体，通过驱动型绩效管理的实施构建了新的医院管理话语体系，将医院的重要管理活动与绩效管理挂钩，在医院中形成了良好的绩效文化。在此基础上，通过政策传导机制的建立，推动公立医院改革的落实。
2.3 驱动型绩效管理推动公立医院适应外部传导新机制的形成驱动型绩效管理推动公立医院适应外部改革主要是通过响应机制、驱动机制、反馈与调适机制、学习创新机制4个机制实现。
2.3.1 响应机制 驱动型绩效管理体系中的3层结构能够有效对应和分解外部改革对医院管理运行带来的冲击。3层结构分别为医院层面绩效目标、科室层面绩效目标、个人层面绩效目标，这就意味着政策影响从医院层面传导到医务人员层面具有充分的缓冲空间，在政策影响传导中，经历了医院层面与发展战略结合，在科室层面根据科室特点与发展情况调整的过程，总体上是一个逐级分解和多点分担的过程，真正做到了“千斤重担大家挑，人人头上有指标”，有效地避免了政策的“硬着陆”和指标的“硬缺口”。驱动型绩效管理改革中所强调的精细化管理优化了医疗机构的运行效率，并且提供了较大的持续优化的空间，因此当面对外部改革政策带来的冲击时，医疗机构仍可以通过不断深化精细化管理和运营水平进一步挖掘“潜力”，增强了公立医院在面对外来改革政策冲击时的“韧性”，使政策以一种更加“柔性”的方式落地。
2.3.2 驱动机制 政策对公立医院产生影响的起点往往是从医院发展战略开始的，从外部改革政策与医院发展战略的互动关系来看，改革政策为医院发展塑造了一个框架，医院发展战略必须建立在框架之内，符合相关政策理念和发展要求，医疗机构必须根据政策要求及时调整发展战略。驱动型绩效管理首先着眼点就是明确医疗机构的改革发展目标定位，然后从医院整体层面、科室层面、个人层面逐步将组织战略实现纵向分解，通过“上下结合、员工参与”的过程，能够充分将社会效益、医院利益、科室利益、个人利益进行有机结合，进而驱动全员向战略目标迈进;从横向看，通过改良的平衡计分卡工具，将组织战略分解到利益相关方、内部流程、财务运营、学习成长4个层面，以实现全面的协同和驱动形成一个“上下一体、内外结合”的战略支撑体系。
2.3.3 反馈与调适机制 根据组织权变理论，组织需要根据外界环境变化对组织战略、组织架构、管理模式、业务重点等关键性内容作出针对性调整，而当外界环境变化愈发复杂和快速的时候，对组织反应的及时性与灵敏性提出了更高的要求[3] 。驱动型绩效管理的反馈与调适机制很好地满足了这一要求，驱动型绩效管理是一个循环过程，能够通过持续反馈出外部改革政策与医院管理内部不同层次的互动情况，并基于此可以实现不断调适，进而促进政策的落地与医院运营管理的持续优化。
3 讨论
3.1 驱动型绩效理论视角下体制改革、机制转换、管理创新、服务提升是一体的在公立医院综合改革中，包括了体制改革、机制改革、管理改革以及服务改革等重要改革[5] 。体制改革属于结构性调整，塑造了医疗卫生服务体系的整体框架;机制改革则是调整医疗服务体系的运行方式，例如破除以药补医机制、建立科学合理的补偿机制等，通过机制改革能够调整医疗服务体系中行动者之间的关系与行为模式;管理改革更加侧重于组织内部的管理创新，例如绩效改革、组织结构变革等，实现组织运行效率的提升以及对个体层面的激励;服务改革则更加偏重于结果，强调基于患者的需求提升服务的可及性等，进而实现患者满意度的提升。以上4类内容虽然侧重于不同层次，但是却又具有改革逻辑上的契合性，而驱动型绩效管理则可以将不同类型改革进行有机结合，驱动型绩效改革能够将体制改革与机制转换所带来的政策效应转换到公立医院的战略目标中，并进一步落实到医院内部运营管理策略的调整，而服务水平也能够随着管理水平的提升而进一步得到提升。二龙路医院将医疗服务改善纳入了驱动型绩效管理的框架，有效提升了医疗服务水平，并获得了北京市和有关部门的多次肯定。
3.2 驱动型绩效管理中公立医院改革中的社会效益与经济效益可以兼得公立医院综合改革政策往往会给医院带来一定冲击，一定程度上会对医院的经济效益产生影响，例如取消药品加成后很多医院出现亏损，但是需要指明的是这种冲击不是消极对待就可以避免的，而是应该积极应对，寻求新的发展路径。从长期来看，公立医院改革中的社会效益与经济效益是兼容的，通过外部改革政策推动医院运行方式和管理模式的升级与转型，关键在于公立医院如何实现对外部改革政策的有效导入，并尽快适应新的发展模式，进一步发现发展契机。驱动型绩效管理可以将外部政策导入医院发展战略，并将其传导至对员工个体层面的激励，进而形成动力，推动医院实现可持续发展，二龙路医院的健康持续、快速发展充分说明了这一点。
3.3 驱动型绩效管理是公立医院战略层面的工具在公立医院改革实践中，很多医院领导仅仅将绩效管理当作是考核分配的工具，很大程度忽视了其对医院发展所具有的战略意义。绩效管理是一个全流程的管理工具，包括了计划、实施、评估、反馈等步骤，是一个闭环的管理循环，同时绩效管理并非只是简单用于薪酬分配，其基本功能是实现对员工的良好激励，提升其工作积极性。驱动型绩效管理将医院改革发展目标定位作为导入的起点，推动外部改革政策与医院战略目标的有效结合，并形成外部政策—医院战略—运营管理—员工激励的有效衔接，已经超越了一般绩效工资和绩效分配的范畴，成为管理调控医院发展的战略工具。
参 考 文 献
[1] 杨朔，庄昱，周书铎，等. 北京市医药分开综合改革对二三级公立医院经济运营状况的影响[J]. 中国卫生经济，2019，38(3)： 19-22.
[2] 张静，王虎峰，郭冰清. 如何解释公立医院综合改革政策执行的不平衡性?——基于EICPHR评价体系的案例研究[J]. 中国卫生政策研究，2019，12(4)：27-34.
[3] 夏葳，李文进，田毓华，等. 新形势下大型公立医院绩效管理实践和优化[J]. 中国医院管理，2020，40(7)：79-81, 84.
[4] 温恒福，张萍. 学习型组织的实质、特征与建设策略[J]. 学习与探索，2014(2)：53-58.
[5] 王虎峰. 中国新医改: 政策框架、执行及评估[J]. 中共中央党校学报，2009，13(4)：93-96.
作者：张 秀① 崔兆涵② 王虎峰②
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