临床内科医学论文发表范文赏析
发布时间：2013-09-23 11:55所属分类：临床医学论文浏览：1次加入收藏
【摘要】目的：探讨术前低蛋白血症对直肠癌保肛术后吻合口漏发生的影响。方法：回顾性分析从2004年1月至2005年12月间在广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科行直肠癌保肛手术治疗患者137例资料。结果：137例患者中有8例术后发生吻合口漏，发生率为5.8%。
【摘要】目的：探讨术前低蛋白血症对直肠癌保肛术后吻合口漏发生的影响。方法：回顾性分析从2004年1月至2005年12月间在广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科行直肠癌保肛手术治疗患者137例资料。结果：137例患者中有8例术后发生吻合口漏，发生率为5.8%。其中，术前低蛋白血症的患者16例，发生吻合口漏4例，发生率为25.0%；术前非低蛋白血症患者121例，发生吻合口漏4例，发生率为3.3%，术前低蛋白血症组与术前非低蛋白血症组相比，差异有统计学意义(P=0.0067)。结论：直肠癌低蛋白血症组患者行保肛术治疗后吻合口漏的发生率较无低蛋白血症组患者高，这可能与低蛋白血症对患者全身及局部肠管情况的影响以及手术打击加重低蛋白血症有关。
【关键词】低蛋白血症,直肠癌,外科手术,吻合口漏
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。在我国，直肠癌患者就诊时往往已是中晚期，此时患者常合并有低蛋白血症。据文献报道，在直肠癌的手术技巧、肠道准备、预防性抗生素的使用等各方面有了很大的改善的情况下，仍然有较高的死亡率和并发症发生率[1～3]。低蛋白血症是直肠癌手术发生死亡和发生并发症的重要危险因素之一[4]，和直肠癌患者的预后呈显著相关[5]。吻合口漏是直肠癌保肛手术后较为常见及严重的并发症，术后吻合口漏的发生延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦和经济负担，如不及时处理死亡率很高。本文通过回顾性分析广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2004年1月至2005年12月间137例行保肛手术治疗的直肠癌患者的临床资料，探讨术前低蛋白血症对直肠癌保肛术后吻合口漏发生的影响，以总结经验。
1临床资料
1.1一般资料：以2004年1月至2005年12月两年间在广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科经确诊为直肠癌，行保肛手术治疗的患者137例为研究对象。根据入院24h内溴甲酚氯法(BCG)自动分析测量空腹血白蛋白(Albumine,Alb)的值，将研究对象分为两组:低蛋白血症组(Alb<30g/L)[6]及非低蛋白血症组(Alb>30g/L)。所有入选对象均无糖尿病、肝硬化、凝血功能障碍。
1.2治疗：低蛋白血症组患者术前给予输氨基酸、人血白蛋白等一般肠外营养治疗加抗炎对症治疗，非低蛋白血症组患者术前给予抗炎对症治疗。患者术前均经过严格肠道准备，在术前2～3d开始口服链霉素及甲硝唑，进半流质饮食，术前1d口服泻药进行全消化道灌洗。限期行直肠癌保肛手术治疗，术中均以吻合器吻合肠管，术后治愈出院。
1.3统计检验：设检验水准α＝0.05,统计软件使用PEMS3.1。两组数据比较，计量资料用成组设计两样本资料的秩和检验，计数资料用四格表资料的χ2检验或Fisher’s确切概率法。P<0.05有统计学意义。
1.4结果：137例患者中有8例术后发生吻合口漏，发生率为5.8%,发生时间为4～14d，平均7.5d。低蛋白血症组有患者16例，4例术后发生吻合口漏,发生率为25.0%,患者的年龄在25岁至86岁，年龄中位数为65，16例患者中9例为男性，7例为女性；非低蛋白血症组有患者121例，4例术后发生吻合口漏,发生率为3.3%，患者的年龄在18岁至87岁，年龄中位数为61.5，121例患者中72例为男性，49例为女性。两组基线数据比较见表1，年龄分布和性别构成比差异没有统计学意义（P>0.05）。两组患者术后吻合口漏发生率比较见表2，两组吻合口漏发生率的差异有统计学意义(P=0.0067)。表1两组的基线数据比较
2讨论
2.1由表2可知，术前低蛋白血症是导致术后吻合口漏发生率增高的原因，这与文献上的观点相符[7]。术前低蛋白血症主要是通过对患者全身及局部肠管的影响从而增加术后吻合口漏的发生率。低蛋白血症能降低机体的修复能力，直接影响到患者术后的恢复，包括吻合口的愈合；还能降低机体的抗感染能力，易于在吻合口处形成腹腔感染引起局部肠壁的炎症、水肿，影响吻合口的愈合，腹腔感染是造成吻合口漏的重要因素。低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，造成血管内外水平衡的失调，血管内水分渗透至血管外组织可引起机体营养不良性水肿。其中肠壁水肿可压迫肠壁静脉造成静脉壁塌陷，肠管血管血液回流障碍，严重者甚至压迫肠壁动脉造成吻合口血供不足，不但影响吻合口的愈合还易造成吻合口处缺血坏死而发生吻合口漏。
2.2手术使术前合并有低蛋白血症的患者术后发生吻合口漏的可能性较术前无低蛋白血症的患者更高。手术时由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，机体处于应激状态，交感神经兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素及抗利尿激素分泌均增加。胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加可促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，出现负氮平衡，加重或导致低蛋白血症。肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加造成血液重新分布，肠道血供减少，加重术前低蛋白血症时肠壁水肿引起的吻合口处血供不足。抗利尿激素分泌增加造成机体水钠潴留，加重因术前低蛋白血症引起的营养不良性水肿。
2.3近年来虽然有不少文章指出直肠癌保肛术后吻合口漏的发生还与患者全身情况、肠管的解剖学因素、术前肠道准备、手术操作、吻合口情况、吻合器的使用是否正确以及术后肠道引流，肠道内压力大小等有关，但在本研究中，低蛋白血症组吻合口漏的发生率为25.0％,高于文献所报道的11.6%～18.0％[8、9]的水平，提示直肠癌行保肛手术治疗患者术前是否并发低蛋白血症是影响其术后吻合口漏发生的重要因素。
2.4低蛋白血症是导致吻合口漏发生的重要因素，纠正低蛋白血症是预防吻合口漏的重要措施。但本资料中，术前低蛋白血症组患者给予输氨基酸、人血白蛋白等一般肠外营养支持治疗,术后吻合口漏发生率仍较高(25.0%)，用一般肠外营养支持治疗低蛋白血症预防吻合口漏的效果不佳。这主要是因为癌症患者处于严重分解、消耗的生理状态，Cerra[11]将这种状态称为自身相食,此时患者的消耗经过单纯的营养支持不能得到补充，增加了治疗的困难。如何纠正癌症患者并发的低蛋白血症一直是困扰临床医生的一个难题。国外有学者提出代谢调理概念[12,13]，分别应用降低蛋白分解代谢和促进蛋白合成作用的药物来纠正机体的负氮平衡，结果发现，只有生长激素对代谢调理具有明显作用。重组人生长激素(Humangrowthhormonerecombinant,rhGH)在外科危重病人身上应用日益广泛，被认为是解决患者低蛋白血症和组织愈合不良的方法之一。目前rhGH与肿瘤的关系尚未明了，虽然已有一些研究发现rhGH在胃肠道肿瘤根治术后应用不会增加肿瘤复发的危险[14]，但rhGH对直肠癌细胞的增殖和分化的影响未见临床报道，重组人体生长激素能否用于治疗并发低蛋白血症的直肠癌患者仍需进一步的研究。
【参考文献】
1AnsariMZ,CollopyBT,HartWG,CarsonNJ,ChandrarajEJ.In?hospitalmortalityandassociatedcomplicationsafterbowelsurgeryinVictorianpublichospitals.AustNZJSurg,2000，70：6?10.
2HarmonJW,TangDG,GordonTA,etal.Hospitalvolumecanserveasasurrogateforsurgeonvolumeforachievingexcellentoutcomesincolorectalresection.AnnSurg,1999，230：404?413.
3PrystowskyJB,BordageG,FeinglassJM.Patientoutcomesforsegmentalcolonresectionaccordingtosurgeon’straining,certification,andexperience.Surgery,2002,132：663?672.
4AlvesA,PanisY,MathieuP,etal.PostoperativemortalityandmorbidityinFrenchpatientsundergoingcolorectalsurgery:resultsofaprospectivemulticenterstudy.ArchSurg,2005，140：278?283.
5Franch?ArcasG.Themeaningofhypoalbuminaemiainclinicalpractice.ClinNutr,2001，20：265?269.
6BallmerP.E.Causesandmechanismsofhypoalbuminaenia.ClinicalNutrition,2001，20：271?273.
7TisdaleMJ.Wastingincancer.JNutr，1999，129(ppl2)：243s.
8PeetersKC，TollenaarRA，MarijnenCA,eta1.Riskfactorsforanastomoticfailureaftertotalmesorectalexcisionofrectalcancer.BrJSurg，2005，92(2)：211?216.
9NesbakkenA,NygaardK，LundeOC.Outcomeandlatefunctionalresultsafteranastomoticleakagefollowingmesorectalexcisionforrectalcancer.BrJSurg，2001，88(3)：400?404.
10黎介寿.重组生长激素对严重感染后蛋白代谢的影响的实验研究.中华外科杂志,1997，35：104?107.
11CerraFB.Hypermetabolism，organfailureandmetabolicsupport.Surgery，1987，101：1?14.
12KnoxJB，WilmoreDW，DemlingRH，eta1.Useofgrowthhormoneforpostoperativerespiratoryfailure.AmJSurg,1996，171：576?580.
13JgoD，MoilerS，BackerU，eta1.Treatmentofend?stagecardiacfailurewithgrowthhormone.Lancet,1997，355：394?399.
14NesbakkenA,NygaardK，LundeOC.Outcomeandlatefunctionalresultsafteranastomoticleakagefollowingmesorectalexcisionforrectalcancer.BrJSurg，2001，88(3)：400?404.