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发布时间：2014-07-03 14:49所属分类：临床医学论文浏览：1次加入收藏
癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括躯体的、心理的、社会的和精神的因素。 [摘要]
癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括躯体的、心理的、社会的和精神的因素。
[摘要] 目的 比较芬太尼透皮贴和吗啡缓释片治疗中重度癌痛的临床疗效。 方法 回顾性分析中重度癌痛患者60例的临床资料，其中30例采用芬太尼透皮贴控制疼痛，30例采用吗啡缓释片控制疼痛治疗，比较两组疼痛控制情况。 结果 两组疼痛缓解程度和缓解率比较差异均不明显(P > 0.05)。芬太尼组的便秘、眩晕、恶心、呕吐发病率显著低于吗啡组，而瘙痒的发病率显著高于吗啡组，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。 结论 芬太尼透明贴能够达到和吗啡相似的镇痛效果，副作用少，值得在临床推广。
[关键词] 中级职称论文范文,癌痛,芬太尼透皮贴剂,吗啡缓释片
疼痛可伴有强烈的植物神经异常，伴心理学异常、伴躯体化症状等。癌症对病人的影响通常是破坏性的，严重影响患者的生活质量[1]。镇痛是癌症治疗中的一个重要方面;常用的药物有阿片类止痛药、非甾体抗炎镇痛药和抗抑郁药、镇静药物等辅助药物。用药原则一般是三阶梯止痛方法。阿片类要是在第三阶梯，其中吗啡在临床上的应用最广[2]。芬太尼也属于阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，研究显示，芬太尼透皮贴相较于其他阿片类药物具有更安全的优势[3]。本文在比较芬太尼透皮贴和吗啡控制片在控制癌痛中的临床效果，以期为临床用药提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2012年12月在我院进行治疗的癌痛患者60例为研究对象。纳入标准：(1)疼痛由癌症引起，且疼痛程度在中级以上;(2)根据三阶梯原则，经第一、第二阶梯治疗，疼痛控制不理想，且进行第三阶梯的治疗;(3)近4周未进行放疗、化疗等治疗;(4)患者使用阿片类药物知情同意;(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他系统严重疾病者;(2)既往有便秘、麻痹性肠梗阻、急腹症等;(3)不能进行自我评估者;(4)因各种原因中断用药者;(5)依从性差者，既往有药物依赖史者。其中男37例，女23例，平均年龄(60.3±11.7)岁。其中肺癌13例，肝癌9例，胰腺癌8例，胃癌6例，食管癌5例，结直肠癌5例，乳腺癌 3例，甲状腺癌3例，膀胱癌2例，胆囊癌2例，宫颈癌2例，前列腺癌2例。其中30例患者采用吗啡缓释片治疗，为吗啡组;30例患者接受芬太尼透皮贴治疗，为芬太尼组。两组一般资料比较无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 芬太尼组 接受芬太尼透皮贴(Fentanyl TransdermalSystem，芬太克，常州四药制药有限公司，国药准字H20057054，5 mg，释放速度50 μg/h，国药准字H20057054，2.5 mg，释放速度25 μg/h)治疗，芬太尼透皮贴剂应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用。使用部位的毛发(最好是无毛发部位)应在使用前予以剪除(不需用剃须刀剃净)。在使用芬太尼透皮贴剂前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其他制剂，因其可能会刺激皮肤或改变芬太尼透皮贴剂的特性，在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。芬太尼透皮贴剂应在打开密封袋后立即使用。在使用时应用手掌用力按压30 s，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。芬太尼透皮贴剂可以持续贴敷72 h。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的芬太尼透皮贴剂，几天后才可在相同的部位上重复使用。初始剂量为释放速度25 μg/h开始，根据患者具体情况进行剂量评估，如果效果欠佳，则按25%～50%的剂量逐渐递增，疼痛控制目标为VAS评分≤3分。
1.2.2 吗啡组 给予硫酸吗啡缓释片(Morphine Sulfate Sustained-release Tablets，美施康定，萌蒂(中国)制药有限公司，30mg，国药准字H10980062)治疗。必须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。成人每隔12 小时按时服用一次，初始剂量为每次30 mg，根据镇痛效果调整剂量，如果效果欠佳，则按25%～50%的剂量逐渐递增，疼痛控制目标为VAS评分≤3分。
1.2.3 爆发痛治疗 治疗过程中患者可能出现爆发痛情况，即发作突然、时间持续短、每天发作多次并且不能预知。发生爆发痛的患者采用皮下注射吗啡控制。
1.3 评价方法
用药15 d后，评价两组的疗效。
1.3.1 用药量 统计两组患者所用药物的剂量以及爆发痛的人次和皮下注射吗啡的剂量。
1.3.2 疼痛程度及疗效评价 (1)疼痛程度采用VAS法(视觉模拟评分法)[4]进行评价，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，患者依据自己的感觉通过0～10之间的数字确定自己的疼痛程度，分值越高疼痛越严重。(2)疼痛缓解率评价。根据疼痛是否缓解分为5度。0度为疼痛未缓解：疼痛无减轻，VAS降低<25%;1度为轻度缓解，VAS评分下降达25%;2度为中度缓解，VAS降低达50%;3度为明显缓解，VAS评分下降75%;4度为完全缓解，疼痛完全消失。2度及以上的缓解程度的患者占总人数的比例为疼痛缓解率。
1.3.3 生活质量评价 采用恶性肿瘤患者生活治疗评分标准进行评价，包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解和配合、同事理解和配合、自身对癌症的认识、自身对治疗的态度、日常生活、副作用、面部表情12个项目。每项从1～5分为5级，总分60分。分值越高则生活质量越好。51～60分为良好，41～50分为较好，31～40分为一般，21～30分为差，≤20分为极差。 1.3.4 不良反应观察 观察两组患者不良反应发生的类型以及发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件对相关数据进行分析，计数资料采用卡方检验，疼痛缓解程度两组不同程度的构成比以及两组生活质量不同程度构成比比较采用行×列卡方检验。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药剂量及爆发痛人次
芬太尼组用药剂量显著少于吗啡组，而皮下注射吗啡剂量两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 疼痛缓解率比较
两组疼痛缓解程度和缓解率比较差异均不明显(P > 0.05)。
2.3 生活质量比较
两组治疗前后比较生活质量良好、较好的比例均较治疗前增加，而总分治疗前后比较差异也具有统计学意义(P < 0.05)。芬太尼组和吗啡组之间比较，差异均没有统计学意义(P > 0.05)。
2.4 两组不良反应比较
芬太尼组的便秘、眩晕、恶心、呕吐发病率显著低于吗啡组，而瘙痒的发病率显著高于吗啡组，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨论
疼痛与组织损伤或者组织潜在损伤有关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历，可伴有内分泌、代谢、呼吸、循环、心理改变。现代医学观点认为，急性疼痛属于疾病的一种症状，但慢性疼痛本身就是一种病。慢性疼痛病程长、表现各异、疗效较差，严重影响患者的生活质量。癌痛是癌症患者的常见并发症，严重影响患者的生命质量。癌痛是由癌症本身或者抗癌治疗过程中产生的疼痛。目前认为产生癌症的原因有癌症自身发展导致的疼痛、诊断和治疗过程导致的疼痛、患者并发感染和癌痛综合征等发生的疼痛。癌痛从多个方面影响患者的生活质量，包括生理、心理、精神等。癌痛本身与诸多因素有关，例如肿瘤的性质、转移的部位、病变的范围、患者的心理、患者与家属的态度等均有一定的关系，而癌痛治疗的效果除了受这些因素影响外，还受患者支付医疗费的能力、与治疗癌痛医师的技能也有关。另外，疼痛让癌症患者产生恐惧感，患者会认为是病情加重或者复发的表现，患者常伴有失眠、乏力、食欲下降、体重减轻[5-7]。有研究显示，中期的癌症患者有一半有癌痛，而晚期的癌症患者有超过70%患有癌痛[8]。癌痛严重影响患者的生活质量，同时也影响患者的情绪及自我意识，出现抑郁、焦虑、恐惧等，加重患者的痛苦[9-12]。
肿瘤侵犯脏器、血管、神经、骨骼等，导致器官脏器功能障碍，多器官转移、骨性转移等造成癌性疼痛，而转移到硬膜外、骨髓导致压迫作用，也可引起疼痛，部分肿瘤本身也可分泌致痛物质而导致疼痛。肿瘤的诊断和治疗也可导致疼痛，如放化疗、手术、介入等。恶性肿瘤患者自身免疫力下降，易合并感染，使疼痛更为复杂或者加重原有疼痛。心理因素也是导致患者疼痛加重的一个重要原因。临床上对炎性疼痛和神经病理性疼痛的相关分子机制有初步的研究，近年来随着人们对癌痛的重视，对癌性疼痛的分子机制也有了进一步的研究。研究显示，晚期癌症患者肿瘤细胞和破骨细胞可释放多种细胞因子，导致局部微环境改变，激活A和C类传入神经纤维，并使相关的离子通道发生改变，导致癌痛[13-14]。伤害性信息由初期传入伤害性感觉神经元传入中枢，这个过程为维持慢性癌痛发挥重要作用。肿瘤细胞和间质细胞可释放前列腺素、内皮素、神经生长因子、肿瘤坏死因子、白介素、缓激肽等多种炎性细胞因子，可以通过结合受体而激活触及传入神经元，或者导致伤害性感受器敏感化而导致癌痛。肿瘤持续增大，对周围的神经末梢产生压迫，或者癌细胞的侵犯噪声末梢神经的损伤，导致神经病理性疼痛。
癌痛的治疗一方面是抗癌治疗，一方面是对症治疗，主要是镇痛以及相关的辅助治疗。在癌痛的治疗过程中，药物治疗是主要的治疗方法。因药物需要长期服用，因此在治疗上应严格执行三阶梯疗法。癌痛治疗的原则是：(1)首选无创途径给药;(2)按阶梯给药，轻度疼痛者给予非甾体类抗炎药治疗，中度治疗首选阿片类药物，根据情况加用非甾体类抗炎药和辅助药物，重度疼痛的患者选用强阿片类药物治疗，根据情况加用非甾体类抗炎药和辅助药物;(3)按时给药;(4)个体化给药。在用药治疗过程中要注意疼痛程度评估，止痛药物的作用和不良反应，提高用药的依从性。治疗癌痛的目的要达到使癌痛长期缓解或消失，控制及减轻镇痛药的不良反应，降低癌痛治疗过程中伴有的心理、家庭、社会等相关问题及负担，延长患者的生存时间及改善患者的生活质量。
中重度癌痛患者，对第一阶梯和第二阶梯治疗无效的患者，应给予第三阶梯治疗，主要是给予阿片类药物。吗啡是其中的代表药物。吗啡通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛，在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。其主要不良反应有直立性低血压、呼吸抑制、咳嗽、腹痛、便秘、恶心、呕吐、排尿困难、皮肤瘙痒、荨麻疹等。芬太尼属于阿片类受体激动剂，是强效镇痛药，具有起效快的优点，缺点是持续时间较短。芬太尼对μ受体具有高亲和力。芬太尼透皮贴以一种稳定释放的速度，可持续72 h释放，且芬太尼具有分子量小、脂溶性高、对皮肤刺激小、止痛效果好等优点，其经皮吸收率高达92%[15]。芬太尼透皮贴持续控制给药，可以维持血浆内芬太尼的浓度保持稳定，并且经皮肤缓慢释放入血，不易导致成瘾性，并且是只用无创的给药方法。
在本文研究中芬太尼组和吗啡组的疗效相似，没有统计学差异，但是芬太尼患者的用药量显著少于对照组，便秘、眩晕、恶心、呕吐的发病率也少于对照组。
综上所述，芬太尼透明贴能够达到和吗啡相似的镇痛效果，并且具有药物用量少、副作用少等优点，是一种新的无创给药方法，值得在临床推广。 [参考文献]
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