基础学论文皮肤科医生职称论文范文
发布时间：2013-12-09 15:45所属分类：基础学论文浏览：1次加入收藏
面部是人重要的美容与功能单元，由于烧伤、创伤或行肿瘤切除术后遗留的创面与瘢痕，不仅对外貌造成不良影响，对眼耳鼻等器官所具有的功能也造成损伤[1-3]。皮片移植与局部皮瓣或皮瓣转移属于整形外科中的传统技术，在面部的修复重建方面都存在一定的局限性，
面部是人重要的美容与功能单元，由于烧伤、创伤或行肿瘤切除术后遗留的创面与瘢痕，不仅对外貌造成不良影响，对眼耳鼻等器官所具有的功能也造成损伤[1-3]。皮片移植与局部皮瓣或皮瓣转移属于整形外科中的传统技术，在面部的修复重建方面都存在一定的局限性，自从临床广泛应用皮肤软组织扩张技术以来，瘢痕的修复出现了一种新的思路，现就本院扩张皮瓣治疗面部烧伤瘢痕修复患者的应用体会报道如下。
[摘要]目的研究与探讨扩张皮瓣在面部烧伤瘢痕修复中的应用。方法选取本院治疗面部烧伤瘢痕修复患者20例，手术分为两期，Ⅰ期阶段于瘢痕四周正常皮肤下将扩张器置入皮肤，使皮肤得到充分扩张；Ⅱ期将扩张器取出，并行瘢痕切除与皮瓣转移手术。结果20例患者共置入32个扩张器，其中6处（18.75%）出现扩张器并发症，全部患者均得到有效治疗和满意修复。结论扩张皮瓣对面部烧伤瘢痕的修复取得良好效果，是修复面部皮肤损伤的理想治疗方法。
[关键词]面部瘢痕,皮肤扩张器,修复
1资料与方法
1.1一般资料
选取2008年1月～2010年12月来本院治疗的面部烧伤瘢痕修复患者20例，其中男12例，女8例，年龄为9～43岁，平均（28±5.7）岁，所有患者均为深度烧伤，治疗痊愈后局部出现瘢痕，对容貌造成影响，或出现口角、鼻翼歪斜，或继发性眼睑外翻。患者瘢痕切除后的最大损伤面积为28cm×16cm，最小损伤面积为4cm×4cm，依照患者缺损面积，在瘢痕附近位置将1～4个皮肤软组织的扩张囊，其容积为50～600ml，置入37个皮肤软组织的扩张囊，在置入扩张器前将扩张后皮瓣的角度与方向转移，并且依照瘢痕切除后的损伤部位、形状以及损伤面积，对扩张器的形状、放置位置、容量及方向加以确定。
1.2方法
Ⅰ期放置扩张器手术与皮肤扩张：在瘢痕附近的正常皮肤处设计扩张皮瓣，依照拟修复创面的大小与形状对置入扩张器容积与形状加以挑选，若瘢痕的面积较大，但附近的正常皮肤面积不足，大容量扩张器难以应用，则可选择使用多个小容积扩张器，将其置入SMAS筋膜与浅层表情肌，确保剥离腔隙较扩张器四周边缘大1～2cm。在直视状态下将腔内创面彻底止血，并将注射壶内置，将扩张器置入后，即时注入生理盐水，并将切口分层缝合。治疗7d后开始将水以常速注入，并以皮肤张力的扩张程度适宜为每次注水量的标准，无苍白、疼痛现象为前提，依照患者病情注水扩张8～12周。
Ⅱ期行皮瓣转移修复手术：依照患者病情设计皮瓣，依照扩张皮瓣的面积将瘢痕切除。大多数情况下都需要保留纤维囊，例如皮瓣张力过大，手术时可切开纤维囊的转折处，使其稍松懈，尽可能避免或减少不必要的剥离，防止在剥离过程中使皮瓣血供受损。在转移时应对皮瓣妥善设计，使辅助切口尽量减少，辅助切口越多，伤口愈合后遗留的瘢痕就越多。在包扎时使皮瓣受到一定压力，有助于皮瓣的血供回流。
2结果
本次研究中20例患者共置入32个扩张器，6处（18.75%）出现扩张器并发症，其中2例为血肿，1例感染，3例扩张器漏水，并未出现扩张器外露或皮瓣坏死等较为严重的并发症。在Ⅱ期手术后有两处出现少量的皮瓣远端坏死，经治疗全部愈合。患者全部得到有效治疗，并进行为期6～12个月的随访，皮瓣均愈合良好，患者对修复效果十分满意，其中有5例女性患者的随访期为5年，在寒冷天气下，其面部皮瓣出现青紫现象，进入较为温暖的环境后，该现象可自行好转；患者自觉皮肤局部有僵硬感，有明显残留瘢痕，影响外观，并向医师提出更加细致的美容要求，改善瘢痕。
3讨论
在面部实施皮肤软组织扩张手术，其主要特点是将扩张器放置在SMAS浅层皮下组织，和身体的其他部位比较，其置入的部位最浅，容易导致特殊的一些病理或生理现象发生，对于此现象有以下几点体会。
①扩张的早期，置入扩张器位置的皮肤会发生多发性毛囊炎，可能由于膨胀的扩张器在内面挤压皮肤，致使此处的导管变形狭窄，严重时甚至闭塞，使囊内早时分泌出的皮脂腺无法正常排出，形成淤积，导致细菌滋生繁衍，进而出现炎性反应。要及时消除这种感染，避免其进一步形成疖肿[4-5]。治疗中应在毛囊炎形成的早期进行抗生素结合肥皂水按摩，肥皂水有清洁、润滑的功效，按摩有助于皮脂腺排出，具有良好效果。到了后期，可能是因为毛囊中的皮脂腺囊壁受到过度压迫，导致细胞萎缩，暂时丧失了分泌功能，反而未发生毛囊炎[6]。
②扩张的后期，皮肤被扩张后，出现循环障碍，当扩张皮囊被扩张至约80%的标注量时，被扩张皮肤的肤色很容易变暗，可能因为扩张器只置于皮下组织的深面，此时患者皮下脂肪已呈萎缩状态，导致扩张器与皮肤内面直接相抵，干扰真皮下毛细血管网的正常功能；此外，可能存在和血压有关的一个临界张力，尽管增加的压力很小，也会明显影响到此处皮肤血流，主要表现为静脉回流不畅。扩张后期，通过逐渐缩减每次注液量来降低扩张速度，使其扩张先快后慢，后期该处皮肤缓慢扩张，适应由于扩张引起的环境变化，防止坏死发生[7]。先快后慢的扩张，其具体做法有：在放置扩张器时，加大注入扩张液的量，30%～40%的扩张囊标注容量；治疗早期注入10%～15%标注容量的扩张液，1次/周；依照后期患者皮肤肤色的改变减少每次充液量。将注液扩张的全部过程延长>10周。
③有学者认为，扩张完成后，对于扩张处皮肤恢复其弹性，2周扩张后适应期已经足够，但还有学者提出需要4周的适应期[8]。虽然在扩张期就已经实施先快后慢的方式来扩张皮肤，10周完成此项扩张后，被扩张处的皮肤肤色仍然较暗，使其给人的感觉是被扩张处皮肤的肤质不健康，可能由于皮肤在高张力且逐渐变薄的状态下长时间被扩张器直接抵压，血供不足，皮肤中的各种组织，特别是毛细血管出现增生滞后，使循环障碍情况加重。若此时即刻进行Ⅱ期手术，修剪并使用肤质不良的皮肤，很可能造成皮瓣坏死，所以需要在维持扩张的同时等待，使被扩张的皮肤在此状态下得以修生养息，直至3周后肤色基本恢复正常，才可继续实施Ⅱ期手术。
④从理论角度讲，皮肤扩张的速度越缓慢，其皮瓣的质量就会越好，临床治疗实践中也有此感受。因皮肤扩张时间过长，若一旦出现并发症，都会对修复的效果造成影响，所以在对面部缺损进行修复时，需用较长时间对扩张的皮瓣加以准备。充液扩张期需要有10周的时间，适应期至少为3周。
⑤多数的烧伤瘢痕存在程度不一的收缩或是挛缩，当切除瘢痕后，通常会遗留比原来瘢痕面积大很多的缺损创面，因此，在切除面部瘢痕后，考虑到美容方面的要求，还应有“额外”与其原来皮肤质地、色泽接近的皮肤软组织进行修复，并做到无张力缝合，防止面部失衡，也能预防瘢痕复发。对于以上要求，皮肤软组织扩张手术都能很好地满足，尽管早实施过程中会出现一些病理生理现象，但通过及时适当的治疗，其效果仍十分满意。
[参考文献]
[1]邓建平，黄雁翔，裴春燕，等.扩张皮瓣在头面颈部皮肤缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：465-467.
[2]薛仰杰，谢峰.颈部扩张皮瓣用于下面部瘢痕修复[J].河北医学，2011，17（8）：1034-1035.
[3]秦凤婷.扩张皮瓣在面部烧伤瘫痕修复中的应用体会[J].中国医药指南，2012，10（24）：265-266.
[4]李玲，姜宇禄，张鹏，等.头颈背部使用扩张器的经验与体会[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（5）：320-322.