中国现代医学杂志投稿论文
发布时间：2013-12-20 10:07所属分类：临床医学论文浏览：1次加入收藏
本文是一篇妇科论文范文，论述了预防子宫内膜息肉复发的治疗研究进展，选自期刊《 中国现代医学杂志 》，以供大家参考和下载。同类期刊推荐《吉林医学》杂志创刊于1958年，是由吉林省卫生厅主管，吉林省医院主办，吉林省医学会承办的综合性医学学术期刊，国
本文是一篇妇科论文范文，论述了预防子宫内膜息肉复发的治疗研究进展，选自期刊《中国现代医学杂志》，以供大家参考和下载。同类期刊推荐《吉林医学》杂志创刊于1958年，是由吉林省卫生厅主管，吉林省医院主办，吉林省医学会承办的综合性医学学术期刊，国内统一刊号：CN22-1115/R，国际标准刊号：ISSN1004-0412，邮发代号：12-41，2010年起改为旬刊。
【摘要】子宫内膜息肉（endometrialpolyps，EPs），是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成，为突出于内膜表面的有蒂或无蒂赘生物。常表现为异常子宫出血：生育年龄可表现为月经间期出血，月经量增多，月经期延长，甚至不孕；绝经期妇女表现为绝经后阴道出血。EPs的发生原因和发病机制至今尚未清楚，主要与炎症刺激，激素刺激，细胞因子及其受体失调，细胞增殖凋亡失衡有关。宫腔镜下息肉切除是首选的方法。息肉的恶变率与患者的年龄、是否绝经及息肉体积有关。术后追加局部或全身的孕激素治疗、对于服用他莫昔芬或绝经后及无生育要求的妇女同时行子宫内膜去除术均是减少复发的有效方法。进一步探索子宫内膜息肉的形成原因和有效治疗方法才是预防息肉形成和复发的关键。
【关键词】子宫内膜息肉,病因,治疗
子宫内膜息肉（endometrialpolyps，EPs），是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成。子宫内膜息肉分为以下几种病理类型：功能性息肉（源于成熟的子宫内膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宫内膜）、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉（又称萎缩性息肉）。围绝经期前后发病率最高，青春期前和70岁以后的女性较少发生。除了年龄外，肥胖、糖尿病、高血压等均是发生EP的高危因素[1]。在不孕不育妇女子宫内膜息肉的检出率有增高趋势。因其易复发给患者造成很大困扰，本文探讨子宫内膜息肉的形成及预防复发的有效治疗方法。
1子宫内膜息肉复发的病因及影响因素
1.1炎症刺激学说子宫内膜在长期、持续的机械刺激和致炎因子作用下反应性增生。炎症可能逆行E行至子宫内膜刺激子宫内膜组织异常增生。血管内皮生长因子（VEGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在EP中过度表达，导致新生血管增生过度，子宫内膜腺上皮和间质细胞致炎因子和血管形成因子表达上调，血管形成增加，COX-2，MMP-2ey，MMP-9均可受雌激素调节而参与细胞增殖及血管形成；炎症细胞浸润，内膜持续处于炎症状态，从而导致子宫内膜局部增生形成息肉。
1.2激素刺激学说长期、持续的雌激素刺激而无孕激素拮抗状态下易发生EMP。Peng等[2]分析了EPs和息肉旁正常内膜组织中ER、PR的含量，EPs中ER的量高于息肉旁正常内膜，而PR的量却低于正常内膜；局部ER和/或PR表达失调，内膜对激素反应失常也是EP发生的重要因素。夏恩兰等[3]研究发现EP的发生发展可能与局部子宫内膜对周期性变化的雌、孕激素不敏感有关，ER在息肉组及内膜组中腺体及间质上的表达均无差异，PR在息肉组中腺体及间质上的表达均低于内膜组，考虑PR的异常表达与EP的形成可能有关。绝经后妇女的雌激素水平显著降低，而EP发生率却升高，考虑可能与子宫内膜局部雌激素合成或积聚多有关。而芳香化酶的过度表达导致高雌激素状态。服用抗雌激素药物他莫昔芬的患者EPs发病率是普通患者的2～3倍；激素替代治疗（HRT）普遍被认为是围绝经期EMP发病的一个危险因素，但也存在不同的观点，McGurgan等[4]认为HRT并没有证据显示在息肉中有作用于ER和PR的表达，但HRT可以抑制细胞凋亡并促进细胞增殖从而促进息肉的生长。Iatrakis等[5]发现绝经后妇女子宫内膜息肉的形成可能与HRT的剂量有关，但两组息肉的数目及大小无统计学差异。Oguz等[6]得出类似结论，并发现不同雌孕激素的类型和剂量的HRT，肥胖，绝经晚的妇女可增加EMP的发病率，孕激素的抗雌激素作用对息肉形成有很大的抑制作用。但目前关于EPs的研究多为围绕着子宫局部内膜ER、PR含量而进行的，结论却存在着争议。
1.3细胞因子及其受体失调，与该疾病的发生和发展有关Ben-Nagi等[7]报道：EP患者的IGFBP-1，TNFalpha较息肉完全切除术后的患者在分泌中期明显偏低。子宫内膜局部内分泌环境的改变可能为EP的发病提供了有利条件。目前关于细胞因子方面的研究还甚少，需要更多的实验验证。
1.4细胞增殖凋亡失衡较多的EPs凋亡相关基因有Ki-67、Bcl-2等。Ki-67是细胞核抗原，其表达增强是细胞增殖活性增强的可靠标记。Bcl-2为凋亡抑制蛋白，可抑制某些基因诱导的细胞凋亡，局部的Bcl-2表达增加以及随后凋亡的下降或停止是子宫内膜息肉重要的发病机制，升高的Bcl-2表达导致息肉组织在黄体晚期不能耐受周期性凋亡，这就意味着息肉在月经周期中与子宫内膜其他组织不同步。经相关性分析发现，绝经前和绝经后妇女EPs中ER和PR的表达与Ki-67的表达均密切相关，而与Bcl-2则无明显相关性。因此认为绝经前、后EPs中ER和PR表达不同与其所处的激素环境不同有关，但均保持正常内膜的细胞增殖调控（Ki-67表达），而丧失了正常激素受体对凋亡调控的机制。因为子宫内膜去除后部分内膜会再生，术后息肉复发率较高，甚至有文献报道复发率高达25%。马毓梅等[8]发现不同组织类型EP的发生机制可能不同，增殖型EP和绝经后EP组织内部分p53表达增强腺体有可能成为EP癌变的起始点。尽管EP的临床病理表现相似，但细胞遗传学亚型不尽相同，研究发现EP的发生也与染色体重组有关。
2子宫内膜息肉的治疗
治疗目的是摘除息肉，消除症状，减少复发。主要为手术治疗，包括以下：
2.1刮宫术是既往治疗EP的主要方式，但刮匙不易刮及宫底及双侧宫角部，难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部，造成息肉复发率和残留率高，且刮下的息肉组织破碎不利于组织学诊断。Bettocchi等[9]发现在397个患者中，有62.5%的患者在单纯的刮宫中未能发现宫腔的异常，而随后子宫切除术后发现，阴性检查率为7.1%盲目的刮宫术对于诊断及治疗子宫内异常的疾病是不足够的，对于绝大多数的子宫内膜异常可致漏诊率达62.5%。有研究表明息肉邻近内膜有异常增生或有子宫内膜增殖时息肉的复发明显增加[10]。2.2宫腔镜下EP去除术宫腔镜检查在直视下可看到子宫内膜息肉，提高了诊断率，同时可以刮取少许子宫内膜送病理检查，对子宫内膜息肉的性质、息肉发生的部位、大小及数目能够作出准确的判断，目前认为宫腔镜是唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法[11]。
2.2.1宫腔镜下挟持法若息肉较小，蒂位于子宫上段，可在宫腔镜直视下以微型活检钳挟持取出。
2.2.2宫腔镜下截取法蒂宽而近子宫底部的大息肉，可在宫腔镜直视下用套圈器经操作，将套圈器套在息肉的根蒂部，旋转套圈器，然后撤出宫腔镜时一起将息肉带出，再置入宫腔镜复查，直到息肉完全摘除为止。
2.2.3宫腔镜下息肉切除术可分为在宫腔镜定位后摘除息肉（blindremovalofpolypfollowinghysteroscopiclocalization，BPFHL）和宫腔镜直视下切除息肉（transcervicalresectionofendometrialpolyp，TCRP）两种方式。宫腔镜定位后即行息肉钳夹，方便快速，虽然广被使用，但易使组织破碎不利于组织学诊断，且不能去除息肉的基底部而复发率高。宫腔镜直视下切除息肉定位准确、不易穿孔、出血少、手术时间短，保留了脏器功能，术后并发症低[12]，尤其能切除位于子宫内膜基底层的息肉根部，明显降低复发率，对明显月经改变的无生育要求且年龄>40岁及围绝经期伴有明显月经改变的，术中切除息肉后再行全层内膜切除术，即切除内膜功能层、基底层和肌层的2～3mm，以达到减少月经量的目的。
2.2.4宫腔镜下双极电切术优点是使凝血、汽化和切割等一次完成。双极病理学检查也可能存在误差异常。相对于单极宫腔镜电切术而言，等离子双极电切术不引起血电解质及血糖的明显变化，术中出血量相对较少。
3预防子宫内膜息肉复发的治疗
肥胖、糖尿病、高血压等均是发生Eps复发的高危因素。长期不排卵者、患有子宫内膜增殖症者、合并雌激素依赖性疾病者、息肉邻近内膜有异常增生者，息肉的复发率明显增加。服用他莫昔芬，HRT治疗的患者复发率增加。EPs复发与息肉数目无关而与手术方式有关，有报道单发性与多发性子宫内膜息肉复发率无明显差异。息肉的复发应结合是否有复发的高危因素选择适当的治疗方法和预防措施。目前预防息肉复发的措施有以下几种。
3.1药物治疗应用最多的就是手术加药物联合治疗。子宫内膜息肉术后短时间内复发可能与雌激素水平高有关。因此，孕激素类药物可用于功能性息肉的治疗和非功能性息肉切除后复发的预防，其可对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，转化子宫内膜，达到抑制息肉生长和预防息肉复发的目的。
3.1.1左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-US）曼月乐（mirena）是目前唯一获准在中国上市的宫内缓释系统（IUS），除用于避孕外，因其能局部微量连续释放左炔诺孕酮，高度集中于宫腔。在血液循环中的含量非常低，使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，导致子宫内膜变薄[13]，其机制可能是LNG-IUS通过抑制ER的表达，导致PR、Ki-67表达水平降低，同时诱导bcl-2/bax的表达水平明显升高，从而促进细胞凋亡。曼月乐是目前每日释放激素量最低的避孕药具，但其在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍。放置后短期内子宫内膜便明显变薄，显微镜下可见动脉管壁增厚，毛细血管血栓形成，白细胞浸润，表面上皮和腺上皮萎缩；间质蜕膜样变等[14]。邓珊等[15]研究显示曼月乐可以通过抑制在位内膜细胞的增殖并促进其凋亡，在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落的状态。放置该缓释系统期间，不仅月经量减少，理论上经血碎片中的活性细胞数量亦减少。子宫内膜增殖与息肉复发有关，因此术后孕激素治疗应有效，而全身给药的方式患者不易接受，LNG-US对子宫内膜的抑制作用为局部高水平LNG对子宫内膜雌激素受体调节所致，对卵巢功能影响很小，因此应该能够安全有效的预防EP的复发。Gardner等[16]的研究发现，宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，能预防服用他莫营芬的患者发生子宫内膜息肉，说明孕激素对子宫内膜息肉有预防或治疗作用。左越等[17]通过观察68例经产妇、无生育要求的子宫内膜息肉患者在宫腔镜下刮除或电切除子宫内膜息肉后宫腔内放置曼月乐后的临床症状，B超测量子宫内膜的厚度及不良事件得出以下结论：宫腔镜下刮除或电切除子宫内膜息肉后宫腔内放置曼月乐是治疗子宫内膜息肉及防止息肉复发的有效方法，但相关报道甚为少见，有待进一步研究。Scrimin等[18]3个研究发现，伴有非典型增生的息肉患者，其息肉的基底部和周围内膜如为良性病变且有意愿保留子宫者可用宫腔镜下电切治疗。该研究同时比较了电切术后在宫腔内放置LNG-IUS对息肉复发的影响，结果发现，研究组无任何息肉复发，对照组有3例囊腺性息肉复发（复发率38%），差异无统计学意义（P=0.07），但两组均无伴非典型增生的息肉复发。宫腔放置LNGIUS，可使术后持续出血或再次出血的发生率降低。目前多数研究为曼月乐对子宫腺肌病患者月经异常和贫血的临床治疗效果，在预防息肉复发方面的研究少见报道，近年来曼月乐的临床应用逐步扩展，且越来越多的患者受益于这种保守的治疗方式，但其中的有些药效机制并未完全阐明，当有待进一步的研究。
3.1.2孕激素、避孕药经宫腔镜检查确诊后，子宫内膜息肉电切割术且术后辅以口服孕激素、避孕药对功能性息肉也可用雄激素保守治疗，以对抗过多的雌激素影响。如甲羟孕酮、米非司酮、妈富隆、孕三烯酮等，均有研究显示能短期预防子宫内膜息肉的复发[19]。米非司酮不仅在PR水平有拮抗孕激素的作用，而且可以有效地、非竞争性抑制ER，故有学者也将米非司酮用于息肉的治疗和预防复发。孕三烯酮，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性。妈富隆是炔诺孕酮类孕激素的衍生物，孕激素受体亲和力强，却没有雄激素活性，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内FSH、LH下降，可同时使内膜萎缩和内膜生长，具有双重效应，有研究示在修复宫腔镜术后受损的子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，抑制子宫内膜过度增生，恢复子宫内膜正常的生理环境，恢复正常周期，减少非功能性息肉复发，对腺肌瘤型息肉的复发无抑制作用，但效果尚待进一步研究[20]。3.1.3中药亦有报道显示服中药联合复方炔诺酮以减少息肉复发，有金刚藤胶囊，化瘀益宫汤，但机理还有待进一步研究。
3.2EP切除联合子宫内膜去除术内膜去除术的深度可达子宫浅肌层2.5～3.0mm，切除了内膜基底层即可减少息肉的复发，若无生育要求月经过多且排除恶性疾病者，可行宫腔镜息肉电切术加内膜电切术，以达到减少月经量的目的。Reslova分析了245例TCRP术后息肉复发患者的高危因素，认为切除内膜基底层可预防息肉持续存在和复发，而只有切除浅肌层才能确保切除基底层，从而避免复发且保留了子宫和底的正常解剖结构。术前进行必要的子宫内膜准备，这不仅是因为药物使子宫内膜变薄，同时子宫内膜息肉缩小，更重要的是减少血管充血，更好地暴露手术野，因而提高手术成功率。对绝经的EP患者，行TCRP加子宫内膜电切术。
综上所述，息肉的治疗应结合其病理特征及患者的具体情况而定，宫腔镜下息肉切除是首选的方法。息肉的恶变率与患者的年龄、是否绝经及息肉体积有关。分体积小的功能性息肉（直径<1cm）期待治疗后可自行消失，但应严密随访。术后追加局部或全身的孕激素治疗、对于服用TAM或绝经后及无生育要求的妇女同时行子宫内膜去除术均是减少复发的有效方法。进一步探索EP的形成原因和EP的有效治疗方法才是预防息肉形成和复发的关键。
参考文献
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