中国现代医学杂志入选论文参考

发布时间：2013-12-20 10:09所属分类：临床医学论文浏览：1次加入收藏

文章发表在期刊《 中国现代医学杂志 》上，以供大家参考。同类期刊推荐《中国医药指南》杂志是由国家卫生部主管，中国医学基金会主办的国家级大型医药科类全彩色月刊，系卫生部处方药广告指定刊物。本刊由全国人大原副委员长吴阶平等20位在医学卫生界的两院

　　文章发表在期刊《中国现代医学杂志》上，以供大家参考。同类期刊推荐《中国医药指南》杂志是由国家卫生部主管，中国医学基金会主办的国家级大型医药科类全彩色月刊，系卫生部处方药广告指定刊物。本刊由全国人大原副委员长吴阶平等20位在医学卫生界的两院院士组成顾问团，21位医学权威组成专家委员会指导办刊。
　　【关键词】术后恶心呕吐,麻醉,全身,防治,机制

　　疼痛与术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是全麻后临床常见并发症，常发生于手术后12～24h，发生率约为20%～37%[1]；近年来虽采取了许多预防措施，但PONV仍常见，尤其是全身麻醉后PONV的发生率高达20%～30%[2]；它直接影响到患者的主观感受，以及对手术麻醉的满意度和整个社会医疗费用的分配[3]；对于存在危险因素的患者，PONV的发生率更是高达70%～80%[4]。PONV不仅造成患者主观感受强烈不适，还可引起水电与酸碱失衡及误吸、窒息等严重并发症[5]，而且持续的PONV还可导致腹压升高，伤口张力增加、渗血，伤口愈合延迟甚至破裂感染，降低患者的满意度，延长住院天数，增加患者的费用，加重患者及其家庭的负担[6]，因此对全麻后存在PONV风险的患者加强防治和实行多模式管理则尤为重要。笔者就现今全身麻醉PONV的机制及其防治的临床研究进展作一综述。

　　1PONV的发生机制

　　造成PONV的明确机制尚未定论，但全麻期间麻药的使用与发生PONV密切相关[7]。呕吐中枢在延髓外侧网状结构的背侧部及迷走神经背侧运动核水平位孤束核（NTS）的附近，为呕吐通路的共同起点；是发生PONV的中枢部位，主要接受第四脑室化学感受器触发带呕吐信息，同时对皮层中枢、前庭迷路系统、胃肠迷走神经系统的刺激也能引发恶心呕吐[8]。因此，PONV的发生可能与延髓呕吐中枢接受大脑皮层中枢、前庭迷路系统、身体的化学感受器触发区（CRTZ）和胃肠道迷走神经系统等四个主要功能区域的刺激信号而激发[9]。发生PONV的相关受体是：5-羟色胺（5-hydroxyltryptamine，5-HT）3受体、组织胺-1受体、多巴胺-2受体、毒蕈碱-1受体和神经激肽-1受体[10]；与PONV相关的神经递质主要有：5-HT3、P物质、H1组胺、M乙酰胆碱、阿片类物质、NK-1以及多巴胺。5-HT3是PONV中最重要的递质，在迷走神经传入纤维、催吐化学感受器（CTZ）和孤束核中都有大量分布。P物质属激肽家族的调节多肽，能结合神经激肽NK-1受体，其作用位点位于血脑屏障之内的呕吐中枢，在急性和延迟性呕吐中发挥重要作用。恶心呕吐的传出途径包括：交感神经、迷走神经、膈神经及肋间神经。

　　2发生PONV的危险因素及其评估预测

　　2.1危险因素

　　2.1.1患者因素女性、年龄、有PONV史或晕动症史、非吸烟、术后使用阿片类镇痛药等是影响PONV的主要危险因素。成年女性较男性更易发生PONV，但50岁以后两者的无明显差异性，可能与促性腺激素或其他激素相关。PONV的发生率吸烟者比不吸烟者低，其原因可能是吸烟可通过诱导细胞色素P450酶系统从而影响麻药的代谢和多巴胺受体激活。

　　2.1.2麻醉因素吸入性麻醉药、阿片类药物及肌松药的使用显著增加患者PONV的发生率。单独使用七氟烷吸入麻药比单独使用丙泊酚静脉麻药或联合使用七氟烷-丙泊酚更易发生PONV[11]。此外，手术中使用抗胆碱酯酶药物新斯的明的剂量大于2.5mg时也是PONV的危险因素[12]。

　　2.1.3手术因素PONV发生率高的手术类型有：妇产科手术、腹部外科、眼科手术和腹腔镜手术等。尤其是甲状腺切除术PONV的发生率可达63%～84%，不仅引起患者不适，而且会增加术后出血，形成颈部血肿而造成气道梗阻；另外，手术时间每延长30min，PONV的发生率增加57%[13]。

　　2.2预测评估目前对成年患者多用Apfel简化评分系统，确立了四种高危因素：女性、有PONV史或晕动症史、非吸烟者及使用阿片类镇痛药。若患者无上述四种高危因素，其PONV发生率为10%，每多增一种高危因素者发生率递增20%，若存在上述2～4种高危因素者，PONV发生率分别是40%、60%及80%[13]，但丙泊酚全凭静脉麻醉能降低PONV发生率20%～30%。儿童PONV风险评分系统也包含四个独立的风险因素：手术时间>30min、年龄>3岁、斜视手术、有PONV史或该患儿父母有PONV史[14]。与Apfel评分系统一样，具有几种风险因素对应着不同的PONV发生率，若存在风险因素的个数为0、1、2、3、4时则对应的PONV发生率分别是9%、10%、30%、55%及70%。而在日常临床工作中，并非所有的患者都适用于这些评分系统，其存在着个体和种族差异[15]。

　　3PONV的防治

　　临床上近年来PONV的防治方法较多，可分为药物治疗与非药物治疗两大类。其中药物治疗方案种类诸多，依其作用的受体不同，又分为5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、丁酰苯类、糖皮质激素及抗胆碱能类等；非药物治疗包括穴位刺激、芳香疗法、生姜疗法以及术后吸氧等。

　　3.1药物治疗

　　3.1.15-HT3受体拮抗剂近年来5-HT3受体拮抗剂已广泛应用于恶心呕吐的预防和治疗。其作用机制为：选择性阻断位于迷走神经末梢和化学感受诱发区的5-HT3受体，从而达到外周和中枢的双重抑制作用[16]。该类代表药物主要有托烷司琼、昂丹司琼、格拉司琼和阿扎司琼等。

　　3.1.1.1托烷司琼是一种较长效的、新型的5-HT3受体拮抗剂，具有外周性和中枢性的双重抗吐作用[17]，其止吐作用可能与同时阻断5-HT3/4受体有关。多用于预防和治疗化疗引起的恶心、呕吐及全麻后PONV的防治。其预防PONV疗效优于纯5-HT3受体阻断剂昂丹司琼和格拉司琼。成人预防剂量：2～5mg静注，儿童：0.1mg/kg静注，治疗剂量：静注0.5mg即有效，半衰期约为7.3～30.3h。

　　3.1.1.2昂丹司琼为研究最多的5-HT3受体拮抗剂药物，推荐预防剂量是成人：4～8mg，儿童：0.05～0.1mg/kg，半衰期为6～12h[18]。术毕时静注昂丹司琼的效果要优于术前给药[19]。3.1.1.3格拉司琼是一种高选择性新型5-HT3受体拮抗剂，现已广泛用于PONV的治疗与预防；其作用机制是通过拮抗中枢化学感受区和外周迷走神经末梢的5-HT3受体而实现的[20]。其最低有效剂量是20μg/kg，若40μg/kg则效果确切，而增加剂量达到80μg/kg并未增加其效果[21]。

　　3.1.1.4阿扎司琼是一种高选择性强效的5-HT3受体拮抗剂，无多巴胺受体拮抗作用，对5-HT3受体具有高度亲和力，可增大呕吐中枢活动阈值，减少传入内脏神经冲动，通过高选择性拮抗迷走神经末梢的5-HT3受体，从而达到中枢及外周双重阻断发生恶心、呕吐的目的，其止呕作用更强，不良反应更轻。建议术毕时应用阿扎司琼，其10mg与昂丹司琼8mg的疗效一样，而且与昂丹司琼比较，术后12～24h内的PONV的发生率更低[22-23]。

　　3.1.2多巴胺受体拮抗剂其机制不仅作用于延髓CTZ中多巴胺D2受体（D2R）以提高CTZ的阈值，而且同时参与阻断神经节基底部的D2R从而发挥其强大中枢和外周双重抗呕吐作用，但也可引起一系列锥体外系症状，如镇静、嗜睡、静坐不能等，且老年及小儿患者更易发生。代表药物是胃复安，临床常用于治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍，如恶心、呕吐等。

　　3.1.3丁酰苯类其作用机制是通过拮抗D2R而发挥止吐作用，代表药物为氟哌利多。因其存在QT间期延长和严重尖端扭转型室性心动过速的严重不良反应，于2001年遭到美国FDA的“黑匣子”警告。有大样本研究证实小剂量氟哌利多（1～1.5mg/d）是安全有效的[24]。

　　3.1.4糖皮质激素止吐机制并不明确，可能与其通过抑制中枢和外周相关受体而起作用，代表药物为地塞米松。HoCM等[25]在猫呕吐模型中发现地塞米松主要是通过激活大脑髓质双侧孤束核的糖皮质激素受体而达到中枢止吐作用；还可通过抑制中枢及外周5-HT3的产生与分泌、前列腺素合成、改善情绪及增强食欲实现止吐的[26]。单独使用地塞米松8mg即可有效降低LC术后PONV的发生[27]；推荐地塞米松的预防剂量：成人5～10mg静注，小儿0.25mg/kg静注。

　　3.1.5抗胆碱能类其作用机制与其抑制大脑皮层和脑桥中的M1受体及提高前庭迷路系统刺激阈值有关[28]。代表药物：阿托品，东莨菪碱。有研究结果表明，东莨菪碱透皮贴剂是一种有效的预防性止吐药物，对于有晕动病史的患者疗效尤为显著。

　　3.2非药物治疗此类方法多在药物治疗不佳或有禁忌证时起辅助治疗的作用，其防治PONV的理论依据尚不完善，因其不良反应少，经济实惠，易被患者接受而越来越受到关注。现最常实行的是：穴位刺激、芳香疗法、生姜疗法及围术期的液体管理等。文献[29]报道，穴位的刺激可促进脑脊液释放β-内啡肽，并使内源性抗呕吐μ受体的活性增强，而起到抗恶心、呕吐的作用。

　　4展望

　　多年来，临床上在防治PONV取得了突破性的进展，但PONV的发生机制较复杂；现在尚无单一药物能抑制全部PONV相关受体，对PONV的防治应全方位多角度综合性考虑。目前普遍认为联合治疗方案是十分有效的，已发展到三联模式（即5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素及氟哌利多是预防PONV最有效、副作用最轻的三类药），不仅大大减少每种药物的剂量、不良反应，而且增强疗效。随着对PONV的风险因素和发生机制不断认识及对患者采取PONV规范化防治方案（降低PONV基础风险策略及联合治疗方案的防治措施），大大降低PONV的发生率，以解除PONV带给患者的痛苦。

　　参考文献

　　[1]ApfelCC，RoewerN.Riskassessmentofpostoperativenauseaandvomiting[J].IntnesthesiolClin，2003，41（4）：13-32.

　　[2]PierreS，BenaisH，PouymayouJ.Apfel’ssimplifiedscoremayfavourablypredicttheriskofpostoperativenauseaandvomiting[J].CanJAnesth，2002，4（9）：237-242.

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