中国公共卫生杂志入选论文参考

发布时间：2013-12-20 10:22所属分类：药学论文浏览：1次加入收藏

本文是一篇骨科医生投稿论文范文，论述了伤椎置钉GSS系统治疗胸腰段脊柱骨折临床观察，选自期刊《 中国公共卫生杂志 》。同类期刊推荐《中国卫生产业》杂志是卫生部主管、全国卫生产业企业管理协会主办的国家级医药卫生期刊。本刊及时报道医药卫生领域的科研

　　本文是一篇骨科医生投稿论文范文，论述了伤椎置钉GSS系统治疗胸腰段脊柱骨折临床观察，选自期刊《中国公共卫生杂志》。同类期刊推荐《中国卫生产业》杂志是卫生部主管、全国卫生产业企业管理协会主办的国家级医药卫生期刊。本刊及时报道医药卫生领域的科研成果、诊疗护理进展和临床经验、学术探讨、医药卫生管理等内容，坚持理论与实践相结合，突出科学性、创新性和实用性。
　　【摘要】目的：探讨伤椎置钉GSS系统治疗胸腰段脊柱骨折患者的临床应用和疗效。方法：选取2010年1月-2011年6月本院收治的胸腰段脊柱骨折患者50例，所有患者均伴有不同程度的脊柱神经损伤，其中根据Frankel分级标准：A级4例，B级4例，C级20例，D级15例，E级7例。对所有患者均应用GSS系统加伤椎置钉的方法进行治疗，并对疗效进行观察。结果：50例患者手术均成功，随访18个月，所有患者骨折均恢复良好，无切口感染和脊髓损伤等并发症发生；所有患者的椎体前后缘高度与术前相比均有明显提高（P<0.05）；Cobb角与术前相比也有明显缩小（P<0.05）；除2例脊髓神经损伤为A级的患者以外，其余患者的脊髓神经损伤均有1～3级的恢复。结论：应用GSS系统加伤椎置钉的方法治疗胸腰段脊柱骨折患者疗效确切，且能明显改善患者的临床症状，增加术后的稳定性，值得临床推广。

　　【关键词】伤椎置钉,GSS系统,胸腰段脊柱骨折

　　胸腰段脊柱骨折是常见的脊柱损伤骨折类型，且多由外在暴力损伤造成，易合并椎体滑脱和脊髓损伤等问题。治疗胸腰段脊柱骨折的主要目的是恢复椎体的高度和脊柱的生理弯曲，解除对脊髓神经的压迫，恢复脊柱功能[1]。传统的治疗方法是后路跨椎四钉内固定法，但这种术式远期疗效甚不理想，且易出现角度丢失和矫正高度等并发症，而经后入路椎弓根内固定技术对治疗胸腰段脊柱骨折具有良好的疗效[2]。本文就GSS系统加伤椎置钉的方法治疗胸腰段脊柱骨折患者的临床疗效进行观察，探讨其应用。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2010年1月-2011年6月本院收治的胸腰段脊柱骨折患者50例，其中男29例，女21例；年龄19～67岁，平均41.2岁；致伤原因：交通事故伤34例，高空坠伤13例，重物压砸伤3例；损伤部位：T1损伤16例，T2损伤18例，L1损伤7例，L2损伤5例，L3损伤4例；根据目前通用的国际AO分型：A型32例，其中A1型13例，A2型11例，A3型8例；B型18例，其中B1型11例，B2型7例；所有患者经影像学检查，均伴有不同程度的脊髓损伤，脊髓神经损伤按照Frankel分级，A级4例，B级4例，C级20例，D级15例，E级7例。对所有患者均应用GSS内固定加伤椎置钉的方法治疗，且所有患者均在伤后的7d内进行手术。

　　1.2手术方法所有患者根据情况选用气管插管全麻或硬膜外麻，取俯卧位，使腹部悬空至少一拳的高度。以伤椎为中心，在后背正中行纵向切口，充分显露伤椎及上下椎的椎板、关节突和横突，切口的长度以暴露伤椎及上下一个椎体为宜，用自动拉钩充分暴露手术视野。在C臂X线透视机的机透视下，置入椎弓根螺钉于伤椎的上下椎体，上位椎体的椎弓根螺钉的进针方向稍偏头侧，下位椎体的椎弓根螺钉的进针方向稍尾侧，若有连续的2个椎体骨折，上下邻椎各行2个螺钉。根据术前方案进行全椎板或半椎板的切除减压，再用合适的固定棒与椎弓根钉安装连接，利用撑开器撑开复位，复位的程度以可使伤椎恢复椎体高度为利。并对脊髓神经压迫者行椎板减压，将突入椎管的骨块尽量复位，利用X线机透视证实椎体复位满意后，将螺母拧紧，安装横向连接杆，在需要植骨的部位进行植骨，若骨量不足可采用自体骨或同种异体骨形后外侧植骨融合[3]。操作完成后用24万U庆大霉素和500mL的生理盐水对创口进行清洗，并放置引流管引流，逐层缝合切口。

　　1.3术后处理术后常规使用抗生素1～2d以防感染，2～3d后拔除引流，并应用镇痛以及神经营养等治疗，同时嘱患者卧床休息，视切口引流情况将引流管于24～48h后拔除，14d后拆线，拆线后用腰围或支具保护骨折处6～8周，并逐步进行适当的功能锻炼，术后每隔1个月来院复诊，3个月后除去支具，术后12～24个月取出内固定物。并对所有患者随访5～25个月，平均18个月。

　　1.4观察指标应用X线片等检查，对患者术前、术后的椎体前缘高度和后缘高度以及Cobb角进行测量，并测算术前和术后伤椎前缘高度占正常高度的百分比。同时按照临床通用的Frankel分级标准进行术后脊髓神经损伤分级。

　　1.5脊髓神经损伤Frankel分级标准A级：损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失；B级：损伤平面以下运动功能丧失，感觉功能部分存在；C级：损伤平面以下仅存在部分无用的运动功能；D级：损伤平面以下存在部分有用的运动功能；E级：运动和感觉功能均正常[4]。

　　1.6统计学处理应用SPSS15.0统计学软件对数据进行处理，计量数据以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1手术结果本组50例患者手术均成功，所有患者经X线检查，骨折均愈合良好，内固定位置良好，无断钉和矫正度丢失的情况，且无切口感染和脊髓损伤等并发症发生。

　　2.2手术效果术后12～24个月取出内固定物后，患者术后椎体前缘和后缘高度均比术前有明显恢复，差异具有统计学意义（P<0.05）；患者术后Cobb角与术前比较均有明显减小，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.3术后神经损伤分级术后除2例A级患者以外，其余患者的神经损伤均有1～3级的恢复，按照Frankel分级，恢复程度：A级由术前的4例变为2例，B级有术前的4例变为2例，C级由术前的20例变为6例，D级由术前的15例变为8例，E级由术前的7例恢复到32例。

　　3讨论

　　胸腰段脊柱是胸椎后凸和腰椎前凸的移行部位，应力较为集中，活动度较大，稳定性较差，所以一旦遭受外在强烈暴力，就会造成严重损伤[5]。人体生物力学表明，人体的正常脊柱的前柱承受压缩应力，后柱承受牵张压力，在临床上胸腰椎骨折损伤大部分具有脊柱前柱高度缩短，而后柱延长的特点。而对胸腰段脊柱骨折的治疗重点是尽早解除神经和脊髓的压迫，尽可能恢复骨折部位的椎体高度和Cobb角，重建椎体的功能。且目前多数学者认为[6]，对胸腰段脊柱骨折进行正确矫正的关键在于对腹侧进行撑开和植骨的支撑，以恢复前缘高度；并在保持脊柱完整的前提下对骨折提供可愈合的良好的生物环境；对伤椎进行直接的向前挤压，使后背侧的移位向前复位，重建解剖序列。传统的固定伤椎的后路跨椎四钉内固定法，撑开后路，复位椎体前缘的骨块和椎管内骨块，因此需要要利用撑开的作用维持复位[7]。近年来的大量临床实验表明，四钉内固定法增大了固定物的承载应力，在外力作用下易出现内固定物松动和断裂、椎体高度丢失和Cobb角丢失的情况，复位效果不理想，且容易再次出现畸形，近年来伤椎置钉生物力学成为研究的热点。临床有学者对附加椎弓根钉的六钉固定法进行研究，发现伤椎置钉的三平面六钉固定法可以有效改善螺钉的受力分布，减少对螺钉的负荷，有效防止螺钉的松动，同时增加了内固定的坚固性是一种确实可行的方法。GSS系统是一种新型的胸腰椎后路椎弓根内固定仪，符合脊柱生物力学原则，是一种椎弓根螺钉内固定系统[8]。且临床有研究表[9]，伤椎置钉后脊柱的伸屈、扭转和弯曲的方位均会明显缩小，说明其固定方法牢靠，从而减少术后可能存在的前后缘高度的丢失。

　　伤椎置钉的优点还包括为后凸畸形复位提供了支点，使前后缘高度的恢复更加彻底：避免了术中对锥间隙的过度撑开，很好的起到了保护椎间盘的作用；单椎间撑开，恢复椎体高度，并避免了对正常椎间盘的牵张，同时牵张前纵韧带、膈肌脚及腰大肌纤维，起到保护软组织的效果；减少了平行四边形和悬挂效应，改善了应力的分布范围，分散各个螺钉的应力，有效减轻了承载负荷，大大降低了术后固定棒和椎弓跟钉的断裂，同时也使内固定系统的把持力和稳定性得到增强[10]。同时GSS内固定具有操作简单、安全、复位效果良好等特点，且融合性强，术中出血少，固定牢靠，可以最大限度的保持脊柱的原有功能，使椎体高度和脊柱的曲度同时复位，尽可能地恢复到损伤前的效果，符合生物力学的要求[11]。

　　在应用伤椎置钉加GSS系统治疗胸腰段脊柱骨折患者时应注意的手术事项包括：（1）术前进行胸腰椎X线片和CT扫描或MRT的检查，以充分了解椎体和脊髓损伤的程度，以制定详细的设计方案，注意椎体高度和Cobb角的准确测量；并熟悉和掌握手术的操作要领，进行准确定位；（2）在手术的过程中，椎弓钻孔是操作的关键，要注意正确把握锥弓根进钉的角度、深度和位置，尽量不进行反复的定位而增加感染和螺钉松动的机会；在解剖上，下胸锥有肋椎关节和横突韧带形成的椎弓根一肋骨单元，即锥弓根外缘，在此点进钉，不会穿破内侧皮质，相对安全。同时在杜心如等[12]的研究中表明，腰椎选择人字嵴顶点法，易于骨折处的暴露，减少操作难度，且人字嵴顶点接近椎弓根中点，不会受到关节增生退变的影响。在置钉时应调整进针的角度，避免对伤椎的进一步损伤，病史避开骨折部位，以免对前柱的有效复位造成影响。对于螺钉长度的选择，在不加重骨折移位的前提下应选择适应的螺钉长度，应经过椎弓根而不过骨折线为准[13]。根据作者的临床经验，伤椎螺钉应稍短于上下为螺钉的1/5，因太长可能会对血管造成损伤，太短又不会起到复位的效果。重视植骨，在植骨的过程中，要对植骨床的软组织要认真剔除，同时仔细清理小关节突的关节软骨和关节囊，以便更好的弥补植骨床的不足，较好的后路植骨的标准是在去除内固定时，可看到钉棒系统无松动，有骨痂包围；（3）对于手术时机的选择，笔者认为在术前排除手术禁忌证的情况下，越早手术越好，否则血肿机化，导致周围组织粘连，进而影响手术的复位效果和术后的康复锻炼，同时伴有脊髓神经损伤的患者更应及时手术，解除神经压迫[14-15]；（4）对于手术适应证的问题，临床AO分型中的A型以及B型中的B1和B2型为手术适应证，而B3型和C型以及有前路手术指征的患者为禁忌证；用四钉可以到达到良好复位效果的病例，也无需使用此术式，且锥弓根断裂也为该术式的禁忌证[16]。

　　在本组的资料中，50例患者均获得平均18个月的随访，所有患者术后均恢复良好，无断钉和矫正度丢失的情况，且无切口感染和脊髓损伤等严重并发症发生，椎体椎体前缘高度、椎体后缘高度和Cobb角均得到了有效矫正，前、后缘高度占正常高度的百分比均有明显增加，Cobb角明显缩小，且与术前相比具有明显差异（P<0.05）；术后患者的神经损伤也均有不同程度的恢复，其中E级由7例恢复到32例。综上所述，应用伤椎置钉加GSS内固定的方法治疗胸腰断脊柱骨折患者不仅可获得良好复位，并且可重建椎体高度，减轻对脊髓神经的压迫，并可增加术后的稳定性，疗效确切，且具有安全性高，恢复效果好，功能恢复快，并发症少等优点，是临床一种切实可行的治疗胸腰段脊柱骨折的有效方法。

　　参考文献

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