护理杂志核心期刊发表论文
发布时间：2013-09-13 10:57所属分类：预防医学论文浏览：1次加入收藏
护理杂志核心期刊 推荐 《护理研究》 杂志创刊于1987年（原名山西护理杂志），是由中华护理学会主管，山西省护理学会、山西医科大学第一医院主办的护理类学术刊物，在中国护理 界享有较高的学术威望，所载论文被国内外多家知名医学数据库收录，现为中国科技
护理杂志核心期刊推荐《护理研究》杂志创刊于1987年（原名山西护理杂志），是由中华护理学会主管，山西省护理学会、山西医科大学第一医院主办的护理类学术刊物，在中国护理 界享有较高的学术威望，所载论文被国内外多家知名医学数据库收录，现为中国科技核心期刊，中国期刊方阵双效期刊，华北地区优秀期刊，山西省一级期刊。
【摘要】目的对腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效进行评估。方法回顾性分析采用腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折68例72肢，对其中60例64肢获得5～66个月随访(平均24.72个月)，通过Jakim评分及患者主观满意度评价临床疗效。结果60例获得随访患者64侧骨折均获得骨折愈合，Jakim评分优良率达83.33％，主观满意率达86.67％。结论腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折操作简单，并发症少，短期疗效满意。
【关键词】外固定架；桡骨远端骨折；疗效
桡骨远端骨折是常见的损伤，其发生呈双峰年龄分布，多见于儿童和老年人，尤其是骨质疏松女性［1］。大部分桡骨远端骨折属于低能量骨折，往往由摔倒所致，可采用非手术方法治疗。高能量桡骨远端骨折在年轻成人中更为常见。高能量骨折往往导致严重的关节内粉碎骨折和移位，属于不稳定骨折(见图1a)，部分骨质疏松性低能量骨折亦可能出现不稳定。对于不稳定的桡骨远端骨折，闭合复位夹板或石膏固定往往难以维持复位，晚期易导致腕关节畸形、慢性疼痛、活动障碍等后遗症。腕关节外固定架治疗该类型骨折可获得和维持骨折复位，且操作简单。本院自2001年4月至2006年5月，采用闭合复位或有限切开复位单边腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折68例，随访观察表明短期疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共68例72肢，其中男50例53肢，女18例19肢；年龄17～72岁，平均29.71岁。手术耗时0.5～7h(平均1.24h)；左侧34例，右侧30例，双侧4例；优势侧为左侧者8例，右侧者60例。受伤原因：交通事故伤24例25肢，高处坠落伤19例22肢，机器伤9例，自行摔倒10例，重物压砸伤5例，锐器伤1例。开放性骨折22例23肢，闭合性骨折46例49肢。新鲜骨折63例67肢，陈旧性骨折5例5肢。合并有其他损伤者38例。本组病例按AO分型，A3型4例，B2型15例，B3型16例，C2型19例，C3型14例。按Frykman分型，Ⅰ型4例，Ⅲ型23例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，Ⅵ型3例，Ⅶ型14例，Ⅷ型8例。
我们对其中60例64肢骨折获得较完整的随访，随访参照Jakim［2］桡骨远端关节内骨折治疗结果评分系统进行。a)临床：主观(正常30分)，包括疼痛、功能；b)临床：客观(正常30分)，包括活动、握力、畸形；c)放射学(加分，正常40分)，包括桡骨角、桡骨长度、掌倾角；d)放射学(减分，正常0分)，包括关节面不平整，桡尺关节，关节炎改变。以90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，小于65分为差。患者对手术的主观满意度，1级：满意，无症状；2级：基本满意，轻微症状；3级：不满意，中度症状；4级：不满意，症状严重。
1.2本组病例特点高能量损伤比例高，共57例，占全部病例的83.82％。开放性骨折较一般桡骨远端骨折高，共22例，占全部病例的32.35％。合并损伤发生率高，共38例，占全部病例的55.88％。故本组病例治疗难度相对较大。
1.3手术方法常规伤肢备皮，采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，患肢绑扎气囊止血带，常规皮肤消毒、铺单后，患肢外展90°置于C型臂X线影像增强器平台上(该平台上预铺无菌布单)。术者在助手牵引下先试行闭合复位，并透视复查。复位标准：恢复掌倾角和尺偏角；恢复桡骨茎突长度较尺骨茎突长1cm；恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1mm。如部分骨块无法达到复位要求，可结合克氏针撬拨复位或有限切开复位。C臂机透视位置满意后，由助手维持牵引，术者以Orthofix单边腕关节外固定架模具定位后分别在桡骨干和第2掌骨经4个小皮肤切口(一般小于0.8cm)钻孔后各拧入2枚直径4mm螺钉。螺钉钻入位置，桡骨为中下段桡侧前臂屈、伸肌鞘之间，第2掌骨为中段及基底部，倾斜45°。螺钉钻入后于C臂机下调整钻入深度，使1～2个螺纹钻过对侧皮质。螺钉位置调整妥当后，安装Orthofix单边腕关节外固定架。C臂机透视下，可调整外固定架方向和牵引力量，至骨折整体复位满意后，锁紧各关节螺母(见图1b)。
由于手术切口小，手术时间短，除合并其他损伤外，术后一般不需要常规使用抗生素，麻醉消退后即可开始手指屈伸活动。3周后调整外固定架于腕关节中立位，并适当放松牵引螺杆。6～8周后复查X线片如骨折连接，即可拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
1a术前正侧位片1b术后正侧位片1c愈合时正侧位片
图1不稳定型桡骨远端骨折腕关节外固定架固定X线表现（略）
2结果
2.1临床疗效本组病例有8例失访，失访原因：5例因搬家后失去联系，2例拒绝接听随访电话、回复问卷及重返医院复诊，1例原始病历中联系方法记载不详。其余60例64侧得到5～66个月(平均24.72个月)随访，受访患者骨折均获得愈合(见图1c)，愈合时间为6～50周(平均7.98周)。Jakim评分为优16例17肢，良34例37肢，可7例，差3例，优良率为83.33％。患者对手术的主观满意度为1级22例，2级30例，3级5例，4级3例，总满意率为86.67％。
2.2并发症在获得随访的60例患者中，1例后遗手指麻木；1例于术后1个月发生钉道感染，导致螺钉松动，但骨折无明显移位，加用石膏托外固定后于术后8周骨折愈合；2例后遗腕部屈曲畸形；3例后遗腕部慢性肿胀，其中1例于术后13个月随访时腕部肿胀消退；3例发生骨折延迟愈合，骨折愈合时间分别为术后24、41、50周。并发症发生率为16.67％。考虑到本组病例特点，这一并发症发生率尚可接受。
3讨论
桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折。其损伤机制通常是摔倒时手伸直撑地，最典型发生于老年妇女，此时关节面通常保持完整而仅有干骺端骨折，干骺端粉碎程度取决于远端吸收的能量大小。高能量骨折可由多种机制造成，包括高处坠落、机动车事故等。这类骨折可同时伴有干骺端和关节面的粉碎，因桡骨远端包括桡腕关节和下尺桡关节两个关节面，为达到最佳功能恢复，这两个关节面都应力争达到正确复位。
桡骨远端骨折治疗方法的选择取决于骨折类型，对于稳定型骨折，闭合复位夹板或短臂石膏外固定即可获得满意的效果。而对于不稳定型骨折，包括桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；桡骨短缩大于5mm；复位后不稳定，易发生再移位；以及涉及关节内的粉碎骨折等，采用闭合复位外固定治疗方法很难达到关节面满意复位，即使获得良好复位也因难以维持复位而易导致骨折再移位。切开复位内固定需要广泛剥离软组织，增加了感染和术后僵硬的危险［3］。背侧钢板也由于伸肌腱必须在钢板上直接滑动往往难以耐受。这频繁地肌腱激惹与手指活动的丧失，常需要延期取出钢板。由于在钢板上研磨而导致的肌腱断裂也有报道［4］。腕关节外固定架可通过韧带复位原理达到和维持骨折复位。骨折复位使得纵向牵拉力减小，同时腕骨向掌侧平移也张紧了桡腕背侧韧带，除了恢复桡骨高度，还恢复了掌倾角。外固定架可以允许腕关节置于中立位或轻度伸直，降低了腕管压力，有利于手指的术后活动。
腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折属于微创术式，不需剥离骨折区的软组织或骨折块。置于桡骨和第2掌骨的螺钉也不干扰任何肌腱活动并允许手指在术后不受限制地活动。腕关节外固定架尤其利于处理高能量桡骨远端骨折，因高能量桡骨远端骨折往往合并有其他损伤，而外固定架操作简单，可节省大量手术时间。同时，外固定架固定后还便于合并损伤的处理。此外，骨折愈合后移除外固定装置也很方便，一般不需要麻醉。不过，考虑到术后康复，使用腕关节外固定架作为一种没有牵引力的中和装置，相较于作为跨越桡腕关节使用具有撑开牵引作用的装置具有理论上的优势［5］。要达到这一要求，术中须避免过度牵引，这可以通过C臂机和检查手指外部张力来监测。
我们的随访结果证实了腕关节外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折操作简单，有利于简化治疗，并发症少，短期疗效满意。但长期疗效仍有待于进一步随访。
【参考文献】
［1］CapoJT，SwanKGJr，TanV.Externalfixationtechniquesfordistalradiusfractures［J］.ClinOrthop，2006，(445)：30?41.
［2］JakimI，PieterseHS，SweetMB.Externalfixationforintra?articularfracturesofthedistalradius［J］.JBoneJointSurg(Br)，1991，73(2)：302?306.
［3］TornettaP3rd，KleinDM，SteinAB，etal.Distalradiusfracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(8)：608?611.
［4］HerronM，FarajA，CraigenMA.Dorsalplatingfordisplacedintra?articularfracturesofthedistalradius［J］.Injury，2003，34(7)：497?502.
［5］MurrayPM，TriggSD.Treatmentofdistalradiusfractureswithexternalfixation：technicalconsiderationsforrehabilitation［J］.TechHandUpExtremSurg，2002，6(4)：213?218.